观糖治疗糖尿病酮症酸中毒需注意6细节

糖尿病酮症酸中毒，系内科常见急症之一，指糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素明显不足，生糖激素不适当升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的征候群。

慢病管理专家指出，为取得更好的糖尿病酮症酸中毒治疗效果，咱们需要注意6个细节。

▇如何诊断

●1、病史及症状:见于1型糖尿病；有感染、应激、饮食不当、中断胰岛素等诱因；出现烦渴多尿，乏力，食欲下降，恶心、呕吐，伴头痛、嗜睡、烦躁等症状。

●2、查体:皮肤潮红，呼吸深快，呼气中可有烂苹果味；严重者出现脱水、昏迷。

●3、辅助检查：尿糖、尿酮阳性；血糖增高(在16.7～33.3mmol/L)；血白细胞增高(感染或脱水)；BUN增高，二氧化碳结合力、PH下降，电解质紊乱。

●4、鉴别诊断：应与脑出血、中毒及糖尿病昏迷相鉴别。

▇治疗中易被忽视的6细节

对于糖尿病酮症酸中毒（DKA）的治疗，医院糖尿病诊疗中心主任医师王建华指出，需要注意6个容易被忽视的细节：

●1、补液量不足：酮症酸中毒病人往往都有明显脱水，足量补液可以纠正血容量不足，改善组织血液灌注，有助于降低血糖、消除酮体以及胰岛素充分发挥药效。

如果在未充分补液的情况下单纯注射胰岛素，随着血糖的下降，水分由细胞外转入细胞内，导致血容量及组织灌注进一步下降，严重者会诱发低血容量性休克或急性肾前性肾功能衰竭。

●2、胰岛素用量不当：胰岛素用量一定要恰到好处。用量不足，则不能有效地控制高血糖及酮症酸中毒，患者病情将持续恶化；用量过大，则会造成血糖下降过快，很容易引起低血糖，并由此诱发严重心血管意外（如心梗、猝死等）及脑水肿。

因此，胰岛素治疗一定要讲究个体化，充分考虑到每个病人的具体情况（如体重、胖瘦、是否合并感染等等），而不能刻板地完全拘泥于常规用量或理论计算用量。

●3、不注意补钾：酮症酸中毒时，钾离子随着大量尿的排泄而流失，因此病人往往都缺钾。在治疗过程中，随着大量补液、输注胰岛素及葡萄糖以及酸中毒的纠正，会增加钾的排泄、促进钾由细胞外向细胞内转移，从而进一步加重低血钾，而严重低血钾不仅可以导致软瘫、呼吸肌麻痹，还可导致恶性心律失常（如室性心动过速、室颤等），危及生命。因此，治疗酮症酸中毒，一定要注意补钾。原则上，只要病人没有高血钾而且有尿，就应该补钾。

●4、盲目补碱：酮尿病酮症酸中毒（DKA）患者如果病情较轻，经过充分补液和注射胰岛素，抑制酮体生成、多余的酮体被代谢之后，酸中毒多可自行纠正，通常不需要补碱。此时如果盲目补碱，可引起脑细胞酸中毒，加重组织缺氧，有诱发和加重脑水肿的危险。一般主张，只有当PH＜7.1时方可缓慢、少量补碱。

●5、忽视对感染等诱因的控制：感染是糖尿病酮症酸中毒的常见诱因，如果诱因不除，则酮症酸中毒往往难以纠正，而且纠正后也容易病情反复。因此，在诊治DKA患者时，一定要注意排查是否存在呼吸道、泌尿道、消化道及皮肤感染，一旦发现要积极治疗。

●6、该补糖时未及时补糖：在DKA治疗过程中，当血糖降低至14mmol/L（mg/dl）左右时，应将生理盐水改为葡萄糖液（注：液体内需加入胰岛素及氯化钾）静滴，而不能自始至终都输盐水。这是因为葡萄糖可以减少脂肪分解产生酮体，维持适当的血糖浓度是消除酮症的必要措施，而这一点常常被临床医生所忽视。对于不能进食者每日必须至少补充-g葡萄糖。

▇一图读懂酮症酸中毒

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