消化道小穿孔?急性腹膜炎?请大家讨论该患

3、血糖高

wl:请注意患者肝脏的情况,是否有肝功能衰竭和肝性脑病

4、渗透压高于340

4.神经精神症状可能与低血压和低血钠有关,因为患者无明显的血浆高渗透压(血渗透压小于300)也无酮症酸中毒的确切证据

大老鹰:dka无尿时尿酮排出会受限,关键是血酮已较高该患者血渗透压是正常的,请majc老弟好好看看书

2.重点是补液,方法参照教科书当然为防止出现脑水肿充血性心功能不全,可把2/3的补液量的水经胃管间断鼻饲,一般每隔0.5-1小时一次,每次50-100毫升,当然仍出现恶心呕吐的就要停止此方法

bp80/50mmhg,l两肺呼吸音清,神志模糊,意识朦胧,但是能对言语询问作出反应,言语表达不够清楚,心率110次,律齐,腹部膨隆明显,无压痛反跳痛,叩鼓,移动性浊音代谢性酸中毒+—,四肢舞动,两侧巴氏征—,血气分析:ph7.006,pco2 17mmhg,po2 100mmhg, hco3- 4.7mmol/l wbc 8000/ul n 0.767,glu 33.17 mmol/l k+5.85mmol/l na+ 118mmol/l cl- 88mmol,ca+ 1.56mmol/l ,bun 19.1 mmol/l, scr 203 umol/l ,ct提示:肝脏增大,密度减低,不均匀脂肪肝,不能除外肝内感染,十二指肠及胰周有渗出,考虑炎症,两肺散在炎症,头颅无异常,血淀粉酶 81u ,血乳酸浓度 1.9mmol/l 仅约5ml尿液化验:尿ket(-)尿糖++++ 尿蛋白+

患者腹部不适,随后出现腹痛腹泻,低血压休克,神志不清,血淀粉酶升高代谢性酸中毒治疗,腹腔渗液,淀粉酶升高,血钙降低,血肌酐升高.符合重症胰腺炎诊断;

可以排除急性胰腺炎.消化道小穿孔.急性腹膜炎.有必要进行腹透,看看有没有隔下游提气体.

1.本例中“急性重症胰腺炎”可以解释上述所有主要的病情特点

sunny3362:中年男性患者,起病前有暴饮暴食史,以消化道症状起病,病情进展迅速,很快出现神经精神症状、休克、肾衰、应激性溃疡、酸中毒和电解质紊乱,腹部体查、ct、腹穿提示并发腹膜炎疾病特点为:病情进展迅速,后果严重,虽然整个过程中,消化道症状并不严重,血尿淀粉酶均未显著增高,但个人认为应首先考虑:急性重症胰腺炎(胰岛细胞严重破坏,淀粉酶释放减少,所以血尿淀粉酶可不显著增高)

墨代谢性酸中毒时呼吸泉:我同意上下求索的意见,此病人发病前有大量饮酒史,这麽长时间了请文迪亚揭一下谜底好吗?或说说治疗过程及效果.

3.酸中毒的原因可能是:(1).急性重症胰腺炎并发感染性休克,酸性代谢产物产生增加(2).急性重症胰腺炎引起血容量减少,导致肾衰,酸性代谢产物排泄减少,引起酸中毒但该患者有糖尿病史,一直未严格控制过血糖,尿常规:尿蛋白(+),要进一步查有无糖尿病肾病的存在

低钠,肾功能不全注意肝肾综合征

liulongdan:糖尿病史,血糖控制不佳;病前有多食.大量饮啤酒.检查意识模糊,腹胀,实验室检查:肾功能不全,代谢性酸中毒,高血糖高血酮,腹部ct示腹腔少量积液,腹穿见黄色液体,有颗粒状物,呕吐物为咖啡状,据此诊断如下代谢性酸中毒症状:1糖尿病酮症酸中毒并急性肾功能不全(尿比重未见)2急性消化道穿孔并腹膜炎3应激性溃疡并上消化道出血.治疗除降糖,灭酮,抗炎,纠正电解质紊乱及酸硷平衡,补液及补充血容量,改善肾功能等内科治疗外,应立即请外科会诊,手术治疗,否则一切内科治疗都是徒劳的

1.继续补液、降糖、补钾(监测钾)、抗炎

3.注意尿量,有尿是补液有效的指标,补液得当的话一般不必血透当然如持续无尿且出现浮肿,则仍须血透

下一步继续补液可输胶体溶液,补液要足;继续小剂量胰岛素输注;检测血糖变化,如降至13.9mmol/l可改用5%g补液,可给予甘露醇,地塞米松控制脑水肿不必透析

5、尿酮体阴性

3、血酮、血乳酸均未达到诊断酮症酸中毒、乳酸中毒标准

4 血渗透压=2(血纳+血钾)+代谢性酸中毒补碱血糖+bun,患者 血渗透压正常.可排除高渗性昏迷.

这个时候发生的稀释性低钠血症极难纠正,我也不好说什么,先用等渗盐水试试(纯属个人意见)其实治疗开始时,应该先用等渗盐水1000-2000ml后,再依据血钠来决定是否改用低渗盐水

5.如果没有脑水肿,一般不会出现呼吸抑制作胸片判断有无吸入性肺炎,必要时请呼吸科医师协助处理

请大家讨论该患者的诊断,以及下一步处理

在抢救过程中,患者神志谵妄,四肢乱动 ,突发呕吐一次,为胃内容物,量较多,咖啡色样物体,引起窒息,spo2下降至60%,心率减慢至30bpm,予人工呼吸,胸外按压,阿托品0.5mg iv st,肾上腺素 1mg iv st,心率恢复至150 bpm ,渐渐稳定于120-130 bpm,此时测血酮体2.代偿性代谢性酸中毒1 mmol/l(medisense 试纸和测定仪)bp波动于77-130/40-80mmhg,经过补液,降糖,抗感染,对症支持等上述处理,生命体征基本稳定,自主呼吸弱,予呼吸机支持呼吸,其他生命体征尚稳定,准备急诊透析

4.当血糖降至13.9以下时,胰岛素静脉滴速调低至0.5-1单位/h,同时应用糖盐水与胰岛素合液,

alun0201:请补充:入院时有无脱水征象,肝功,有无严重高脂血症(可干扰血钠测定)

shanpf1977:患者dka诊断明确依据(1)糖尿病史,停药多月,有饮酒和感染史;(2)ph小于7.25;(3)血糖高;(4)血ket高

文迪雅127:晚上接诊一病人,男性,44岁,年轻时曾有忧郁症病史,有服药史,最近已停药多月(具体不详)一年前发现糖尿病,口服降糖药物,半年来停用,饮食无控制,代谢性酸中毒有慢性饮酒史,平时有口干,多尿,三天前多食,饮啤酒6瓶(640ml一瓶),两天前出现腹部不适,无腹痛腹泻,一天前开始出现胸闷,呼吸稍费力,说话含糊,半天前开始解稀便,5-6次,每次量不多,开始出现神志模糊,意识不清,送来急诊,留观四小时,无尿查体:t37.0c,hr117bpm, r 40bpm, spo2 95%

向家属交待病情,避免因病人死亡而致医疗纠纷

原因:1、有感染史,病声为应激

腹部膨隆明显,无压痛反跳痛,叩鼓,移动性浊音+—,整个 病史中没有腹痛,血淀粉酶 81u ,为什么治疗中没有复查血淀粉酶,尿淀粉酶又是多少?

2、临床表现:神志不清,酸中毒,脱水

majc:诊断 高渗性性昏迷

1、血糖高于33mmol/l

文迪雅127:尿酮体检测是阴性代谢性酸中毒的,该患者因接诊治疗后,经过大量补液,仍然无尿,因酸中毒严重,持续时间长,约6小时后,开始行血透,长时间酸中毒,组织代谢障碍,尽早开始透析,以免失去治疗的有效时机,再4小时后测血气ph7.265,在诊断上,该例不能除外感染性腹泻造成休克,在补碱方面各位大侠有何指教?

入院后予补液,胰岛素微泵静脉输注,补nahco3125ml,入院后两小时复查血糖20.31mmol/l, k+3.86mmol/l ,cl- 101mmol/l ,ca+1.85mmol/l,na+125mmol/l,scr273umol/l,bun16.7 mmol/l,ph 7.106, pco2 30mmhg hco3- 17.1mmol/l ,po2 125.0mmhg,腹穿:黄色渗出物,并见少许颗粒状物,腹水淀粉酶261u代谢性酸中毒症状/l

血ph值>7.1 可不补硷性液补液,升压,控制感染,控制血糖很重要,可行胃肠减压,抑制胰酶释放药物

鉴别低血压的原因对诊断是重要的,还是以高血糖渗透性利尿引起血容量不足可能性大,严重低钠血症也是低血压因素感染性休克可能性小

治疗:该患者酮症酸中毒失水严重,需大量补液,2小时内需输入1000-2000毫升液体胰岛素可首先予一负荷剂量继而每小时每公斤体重0.1单位给予降糖不能过快,每小时6.1mmol/l,但补硷不能过多、过快,否则会导致脑水肿,同时给予抗感染治疗因为该患者入院2小时血糖下降达13mmol/l,补硷125ml,(浓度未知)补硷降糖速度均有点过快,所以患者可能出现了脑水肿导致意识障碍加重,呕吐出现应急性溃疡

wwdsf:当酸中毒纠正什么是代谢性酸中毒后,b羟丁酸转化为已酰已酸,所以有些酮证血糖很高时,酮体不明显,血糖降低,酸中毒纠正后反而酮体出来了

liuzh2008:谈下看法

xuguoqing:治疗楼上讲了很多我就不说了.

患者病情危重,预后较差,病死率高.紧急血液透析是最好的方法.

6 男性,44岁,年轻时曾有忧郁症病史,有服药史.此类药可引起肝审害,头晕,低血压.

经经治医师积极治疗后,目前病情尚稳定

yjb219:我同意上下求索的意见

xuguoqing:诊断:1.糖尿病酮症酸中毒,2.肠道感染

病员酮体(-)而血ph低,考虑乳酸酸中毒,查乳酸

有糖尿病史1年;停用降糖药物;饮食无度;无尿,高血糖;意识障碍;尿酮强阳性;血ph7.0 均支持诊断糖尿病酮症酸中毒 因严重失水可出现低新生儿代谢性酸中毒血容量休克肺、肝、胰周表现为糖尿病酮症酸中毒继发

herg77:dka诊断明确,不能排除患者肾功能损害及休克引起的微循环障碍所致酸中毒,应在充分扩容的基础上,必要时补碱

2、有腹泻史,脱水

下一步处理:

酸中毒考虑为代谢性酸中毒,依据:1 低血压组织缺氧,2 无尿肾功能减退排酸障碍,3 腹泻肠液丢失,4 糖尿病酮症存在;酮症酸中毒依据尚不能肯定:尿糖3+而酮体-,血酮升高也不太显著,但需要除外严重脱水导致肾功能不全,否则酮症仍然在酸中毒中起主要作用

糖尿病史,血糖明显升高,血酮体升高,糖尿病酮症诊断可成立.

诊断1.糖尿病酮症酸中毒 2 应急性溃疡 3 酒精性肝病

如果该诊断成立,是否存在“糖尿病酮症酸中毒”代谢性酸中毒常见于不应该受到如此密切地关注,因为它只是“急性重症胰腺炎”的一个并发症患者是一个整体,尽量用一元论来解释所有的症状、体征是我们在诊断时必须坚持的原则

请大家讨论该患者的诊断,以及下一步处理

病员多重感染,需要上联用强力广谱抗生素

意识障碍考虑为低血压及低钠血症所致

5 低钠血症可致脑水肿,为什么不行脑ct,脑水肿要排除.

wwdsf:当酸中毒严重时,尿酮体检测可以阴性,因为目前检测的是已酰已酸,而酸中毒严重时,以b羟丁酸为主,所以检测结果可以为阴性

braver009:我认为酮症酸中毒依据不充分,而倾向于糖尿病高渗性昏迷诊断,依据

入院时bs>33mmol/l,应考虑有高渗状态,尿酮体(-)如果是真的,那么结代谢性酸中毒的原因合脱水、肠道感染、大量饮用啤酒,应该首先考虑高渗性昏迷

2 神志改变、少尿、肾功能不全、 恶心呕吐,昏迷均继发于dka

另:不同意lizzylshx 战友的看法,激素可导致血糖升高,糖尿病病人应该避免使用的

血k至关重要

2.胰岛细胞的严重受损,可引起血糖升高,并发酮症酸中毒,但目前“糖尿病酮症酸中毒”的诊断依据不足,因为患者的尿酮(-),而血酮增高不显著

3 ct提示:肝脏增大,密度减低,不均匀脂肪肝,为什么病史中没有肝功,雨果有低蛋白,可以出现腹水.

治疗:首当其冲是补充血容量,宜快,不必补碱,只有当血容量已经充足,肾功能仍然未恢复,血钾仍高,这时酸中毒仍未纠正,可以考虑补碱,原因不必多说,新生儿代谢性酸中毒当然,补足血容量,血压稳定时进行血液透析是可取的

2、处理上:

编辑:公正

患者目前无透析指征肾功能不全应考虑肾前性(脱水)和肾实质性(感染中毒性等),目前患者血压低,首先考虑血容量不足,最好监测中心静脉压,根据结果补液如纠酸后,中心静脉压偏高后血压不升,考虑心和血管功能受损,有强心和使用血管活性药物指征

1 病史中有肠道感染,饮酒是dka的诱因.

nfmzy:在临床上也可以见到高渗昏迷合并dka的病例!!

该患者经过大量补液,仍然无尿,行血透是允许的,ph已大于7.2,暂不必再补碱,否则极易脑水肿注意定期复查血气dka诊断已明确,年龄轻,体温暂正常,腹泻量不多,”感染性腹泻造成休克“依据不足,暂不必考虑什么是代谢性酸中毒,但应予抗炎,且应选用肾毒性少的抗生素

大老鹰:根据病史,该患者目前“dka”诊断明确神志改变、少尿、肾功能不全、 恶心呕吐均继发于dka

windrainicesnow:诊断:1.糖尿病酮症酸中毒,2.肠道感染,感染性休克合并高血糖?,3.急性胰腺炎?4.消化道小穿孔?急性腹膜炎?

病人昏迷时间长,肠道感染(多系g-),误吸致肺部感染,稀释性低钠血症致脑水肿,预后相当差,死亡率极高

诊断:1.糖尿病酮症酸中毒,2.肠道感染,感染性休克合并高血糖?,3.急性胰腺炎?4.消化道小穿孔?急性腹膜炎?

请神内会诊,明确颅内情况

治疗:禁食、胃肠减压、抑制胰酶释放、补液、降糖、控制感染、保护肾功能(必要时血透)、纠酸代谢性酸中毒症状、维持电解质正常,待生命体征平稳、内环境稳定后可手术治疗

上下求索1:此病例诊断应考虑:1 重症胰腺炎并多脏衰,急性肾衰,呼衰, 感染性休克,低钙血症 2 糖尿病酮症 3低钠血症

1、诊断上:

但我觉得单纯用高渗性昏迷并不能完全解释患者病情,患者有慢性饮酒史,是否合并肝硬化、肝功能差的情况,患者病史中未交待,一般糖尿病患者若合并肝肾功能差,更容易出现酸中毒的情况,例如乳酸的代谢

透析我个人认为是不需要的,透析可导致进一步的脱水,且病人病情也不允许

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