孕前糖尿病女性孕前咨询评估及管理中篇

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别名：PGDM，GDM,糖尿病合并妊娠

整理：出生缺陷咨询工作站

日期：年4月17日

风险咨询01胎儿及新生儿风险

糖尿病合并妊娠患者的胎儿及新生儿并发症轻则很轻微(大于胎龄儿)，重则可能致命(发生自然流产及某些先天畸形的风险升高)。这些并发症的风险与整个妊娠期的血糖控制情况直接相关。从围孕期开始至分娩控制血糖可降低这些风险，其中先天畸形的风险及围产儿死亡部分原因的风险可降低至接近无糖尿病妊娠女性的水平[8,18,20]。

02先天畸形

研究一致报道，糖尿病合并妊娠女性发生胎儿先天畸形(糖尿病性胚胎畸形)的风险是非糖尿病妊娠女性的2-4倍，且该风险与围孕期的高血糖程度密切相关。1型糖尿病女性的胎儿重大先天畸形发生率为2.9%-7.5%，2型糖尿病女性则为2.1%-12.3%；上述范围的上限均与围孕期高血糖相关[8,21]。分析7项队列研究中例活产妊娠的数据，发现先天畸形的发生风险随HbA1C升高而增加；非妊娠非糖尿病人群中HbA1C参考值为5.5%，该群体妊娠后发生胎儿先天畸形的绝对风险约为2%；当HbA1C上升至6.2%，先天畸形的绝对风险为2.7%；HbA1C上升至7.6%时，先天畸形的绝对风险为4%；当HbA1C≥14%时，先天畸形的绝对风险则为20%[22]。英国一项大型人群研究针对1型或2型糖尿病女性，发现母亲HbA1C每下降1%，胎儿重大先天畸形的发生风险就降低30%[23]。但瑞典一项研究纳入1型糖尿病女性，发现即使围孕期HbA1C6.3%，其婴儿发生心脏缺陷的风险也是非糖尿病妊娠女性的2倍[24]。

糖尿病合并妊娠的女性观察到的胎儿重大先天畸形类型与非糖尿病妊娠女性相似，包括先天性心脏缺陷、神经管缺陷(NTD)、肢体缺陷和口面裂。其中以先天性心脏病最常见，包括法洛斯四联症、大动脉转位、心脏间隔缺损和肺静脉回流异常(OR3.6,95%CI3.0-4.3[25])，其次为中枢神经系统缺陷(无脑畸形、脊柱裂、脑膨出、脑积水、无耳畸形/小耳畸形)，以及泌尿生殖系统缺陷[22,26]。骶尾骨发育不全(胎儿发育过程中尾椎及其对应的脊髓节段缺如)在一般人群中罕见，但与母亲糖尿病密切相关，母亲糖尿病者在所有这类先天畸形中占15%-25%[27]。

03早产

与非糖尿病妊娠女性相比，糖尿病合并妊娠的女性发生有内科/产科指征的人工早产和自发性早产风险均显著升高。

早产儿发生呼吸窘迫综合征及多种早产相关其他并发症的风险升高，特别是在母亲血糖控制不佳的情况下。

04巨大儿

巨大儿(有多种定义，分别为胎儿/新生儿体重g、g)在一般产科人群妊娠中的发生率为6%-10%，而在糖尿病合并妊娠女性中为40%-60%[9,12,17]。

巨大儿会导致阴道分娩过程中发生肩难产及产伤(臂丛神经损伤、骨折)的风险升高。因此，许多产妇通过择期剖宫产分娩或者因产程进展不顺利而转为剖宫产

巨大儿的致病因素可能是在妊娠早期所触发。与妊娠晚期才开始控制血糖相比，在围孕期和妊娠早期就严格控制血糖对降低巨大儿发生风险的作用更大。无论如何，在整个妊娠期控制血糖对降低巨大儿风险很重要[30,31]。血糖有变化、妊娠期体重增加、孕前肥胖和母亲血脂水平也对出现巨大儿有影响。

05生长受限

糖尿病合并妊娠会造成胎儿不能达到其遗传生长潜力，称为宫内生长受限。1型糖尿病女性中的这种风险高于2型糖尿病。生长受限可增加死亡风险，以及近期和远期并发症的风险。

06新生儿内科并发症

糖尿病合并妊娠的新生儿内科并发症包括新生儿低血糖、红细胞增多症、高胆红素血症、低钙血症、呼吸窘迫和心肌病。

07围产儿死亡

糖尿病合并妊娠女性的围产儿死亡率上升，当母亲HbA1c水平为6%-6.9%时，该风险便开始升高[11,12]。1型与2型糖尿病合并妊娠女性的围产儿死亡率相近(3%-4%)[11,20]，但死亡原因可能不同。

2型糖尿病女性的围产儿死亡率似乎与糖尿病的持续时间无关[16]，妊娠期初次发现2型糖尿病的女性与长期患糖尿病的妊娠女性相比，围产儿死亡率相近[20,35]。

08远期结局

母亲糖尿病对子代健康有潜在的远期影响。糖尿病母亲的子代发生糖尿病、肥胖及其他不良代谢结局的风险增加[39-42]。子代的糖尿病类型(1型或2型)与父母的糖尿病状态部分相关。然而，越来越多的研究表明糖尿病合并妊娠女性的子代发生肥胖及2型糖尿病的风险升高，且独立于遗传因素，可能由子宫内环境对新生儿发育的影响所致[39,43-45]。尚不确定子代的认知结局和其他神经发育结局是否受母亲糖尿病影响。

产科并发症01自然流产

糖尿病合并妊娠女性的自然流产率是非糖尿病妊娠女性的2-3倍，风险较高的原因可能包括先天畸形的发生率增加，高血糖的毒性影响，以及母亲血管疾病导致子宫-胎盘功能不全[11,17,21]。

非整倍体胎儿的风险在糖尿病和非糖尿病妊娠女性中似乎相同，因此即使非整倍体是自然流产的常见原因，但可能并不是糖尿病女性自然流产率增加的原因。

02子痫前期和妊娠期高血压

糖尿病合并妊娠的女性发生子痫前期和妊娠期高血压的风险是非糖尿病妊娠女性的3-4倍(子痫前期：12%-20%vs5%-7%)[46,47]。因为1型糖尿病女性有先存微血管病变的风险更高，所以该风险也可能较高。一项系统评价纳入11项1型糖尿病队列研究，发现子痫前期的发生率为17%，是背景人群的5-6倍[48]。合并慢性高血压、先存微血管病变、血管疾病或肾病的女性发生子痫前期的风险增加，而这些合并症的发生率约为50%[21,33]。

自早期妊娠末开始低剂量阿司匹林治疗可降低发生子痫前期的风险。

03羊水过多

糖尿病合并妊娠的女性更常出现羊水过多，特别是血糖控制不佳或胎儿为大于胎龄儿者[49]。胎儿高血糖导致多尿很可能是其病因之一，研究观察到羊水过多通常与母亲HbA1C水平高及胎儿为巨大儿相关，这支持该观点[49,50]。此外，胎儿吞咽减少或母-胎腔室间水转运失衡也都可能是羊水过多的原因。羊水过多可导致多种不良产科结局。

04早产

与非糖尿病妊娠女性相比，糖尿病合并妊娠的女性出现治疗性和自发性早产的几率显著更高[10,51,52]。

瑞典的一项人群队列研究显示，1型糖尿病妊娠女性和非糖尿病妊娠女性中的早产总发生率分别为22.3%和4.7%[52]。每个HbA1C水平的上述发生率均较高，对于自受孕前90日至受孕后91日随机检测A1C，发生率从A1C6.5%时的13%逐渐增加至A1C≥9.1%时的37.5%。与非糖尿病妊娠女性组相比，糖尿病妊娠女性发生治疗性和自发性早产的校正相对风险分别为9.1和2.6。次要结局的风险也升高，但不呈线性相关，包括大于胎龄儿、巨大儿、新生儿低血糖或呼吸窘迫、阿普加评分低，以及死产或新生儿死亡。

05剖宫产

在没有常规产科指征的情况下，母亲糖尿病不是行剖宫产的指征。然而，糖尿病合并妊娠的女性行剖宫产的风险高于一般产科人群，部分原因是此类女性中巨大儿、子痫前期、引产和肥胖的发生率更高[20]。

06母亲内科疾病风险

采用胰岛素治疗的糖尿病合并妊娠女性在妊娠早期发生重度低血糖的风险升高，部分原因是妊娠期血糖控制目标更低，早孕反应导致进食不规律可能也有促进作用。此外，在之后的妊娠阶段，这类女性发生DKA及先存糖尿病并发症加重的风险上升。还要

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