糖尿病急性并发症之乳酸性酸中毒
乳酸是葡萄糖无氧酵解的最终产物。在正常情况下，机体代谢过程中产生的乳酸在肝脏中氧化利用，血乳酸空腹不超过1.8mmol/L，由于乳酸产生过多或者清除障碍引起血乳酸水平升高而导致阴离子间隙增大的酸中毒，称为乳酸性酸中毒。在糖尿病基础上发生的乳酸性酸中毒被称为糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）。乳酸性酸中毒通常发生在慢性肝病、肾疾病和脓毒血症等疾病的基础上，因供氧或氧利用障碍所致，但也可能出现与上述疾病无关的患者。
一、诱因
诱发糖尿病乳酸性酸中毒的常见诱因如下：
1.血糖控制不佳
2.急性并发症
3.慢性并发症
4.双胍类药物使用不当
5.其他：如酗酒、一氧化碳中毒，水杨酸、儿茶酚胺、乳糖过量等。
二、临床表现
DLA发病较急，但症状与体征无特殊。
多发生与糖尿病伴有其他常见的全身性疾病，如肝肾功能不全、休克、心衰、酗酒和大量服用降糖灵的患者。
起病较急，表现乏力、厌食、恶心、呕吐，呼吸深大而不伴酮臭，失水征，血压和体温下降，嗜睡、昏睡甚至昏迷休克。伴有原发病表现。多数患者血糖不一定很高，酮体阴性或略高于正常，因此测定血乳酸浓度较关键。
三、诊断
休克状态下伴有酸中毒者，可不经血乳酸测定即可诊断为乳酸性酸中毒。但无组织灌注不良的酸中毒患者，其乳酸中毒的诊断主要依靠血乳酸水平。诊断要点如下：
1.有糖尿病病史，血糖可降低、正常或者升高；
2.具有代谢性酸中毒的临床表现，在排除酮症酸中毒、肾功能衰竭的基础上，应高度怀疑乳酸性酸中毒的可能；
3.血乳酸水平升高，空腹时血乳酸水平为0.44~1.8mmol/L，血乳酸水平在2~5mmol/L时，患者多呈现代谢性酸中毒；当血乳酸水平≧5mmol/L时，即可诊断为乳酸性酸中毒；
4.血酮正常或略高，血丙酮浓度相应增高可达0.2~1.5mmol/L，乳酸/丙酮≧30:1；
5.血电解质钾离子、钠离子正常或略高，血氯离子正常；
6.血白细胞一般多升高。
四、治疗
DLA是糖尿病的急性并发症之一，虽发生率较低，但病死率很高。目前尚无满意的治疗方法，及时检测血乳酸浓度，早期检出高乳酸血症，并得到相应早期治疗，才能明显降低病死率。
1.紧急用药
（1）补液：可用0.9%生理盐水或者5%葡萄糖溶液，必要时补充全血或血浆，避免使用含乳酸制剂；
（2）补碱：多用5%碳酸氢钠ml持续静脉滴注，直至pH值7.2，pH值7.25时应停止输碱；
（3）胰岛素治疗
（4）透析治疗
（5）去除病因：病因治疗、控制感染、给氧，停用引起乳酸中毒的药物；
（6）其他：适当补钾，必要时使用甘露醇、肝素和糖皮质激素等；
（7）监测和护理
2.预防措施
（1）消除病因：如系药物或毒物引起，应立即停用一切可诱发DLA的药物或有毒化学物质。
（2）慎用药物：凡有严重肝肾疾病、休克、缺氧等，如出现酸中毒，应高度怀疑DLA的可能；
（3）对糖尿病应积极治疗：严格控制血糖、血脂，维持内环境动态平衡，积极防治各种感染及大小血管并发症的发生。
（4）密切观察病情变化：特别是监测血压、呼吸及心率的变化。
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