糖尿病急性并发症之酮症酸中毒诊治要点

糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis)是糖尿病急性并发症；糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经氧化产生大量乙酰乙酸、P-羟丁酸、丙酮，形成大量酮体，超过肝外组织的氧化能力时，血酮体升高称为酮血症，尿酮体排出增多称为酮尿，临床上统称为酮症。代谢紊乱进一步加剧,便发生代谢性酸中毒。

诊断的关键在于对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，均应考虑酮症酸中毒的可能性，尤其对原因不明的意识障碍、呼气有烂苹果味、血压低而尿量仍多者，应及时作有关化验以争取及早诊断，及时治疗。

1、既往有或无糖尿病病史少数患者以酮症酸中毒为糖尿病首发表现。

2、临床表现患者可有多尿、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味(丙酮)。随着病情进一步发展，出现严重失水、尿量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下降；至晚期时各种反射迟钝甚至消失,嗜睡以致昏迷。

3、实验室检查

（1）尿糖、尿酮体强阳性，当肾功能严重损害而阈值增高时，尿糖、尿酮体阳性程度与血糖、血酮体数值不相称。血酮体升高，多在4.8mmol/L(50mg/dl)以上。

（2）血糖多数为16.7?33.3mmol/L(?mg/dl)，有时可达55.5mmol/L(mg/dl)以上。

（3）C02结合力降低，paC02降低，pH7.35。

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病急性并发症，一旦发生，应积极治疗。

1、输液输液是首要的、极其关键的措施。通常使用0.9%氯化钠，补液总量可按原体重的10%估计。一般在最初2小时可补液-ml，前4~6小时输人补液总量的1/3，以后逐渐减慢补液量，不宜太快太多。以免脑水肿、肺水肿的发生。补液时最好用心电图监护。

2、胰岛素治疗小剂量(短效)胰岛素治疗(每小时0.1U/kg)。通常将胰岛素加人生理盐水持续静脉滴注。当血糖mg/dl，可改用5%葡萄糖溶液加胰岛素注射，并按每2-4g葡萄糖加人1U短效胰岛素。有休克和(或)严重酸中毒和(或）昏迷的重症患者应酌情静脉注射首次负荷剂量10-20U胰岛素。

3、纠正电解质及酸碱平衡失调当血液的pH低至7.0-7.1时，有抑制呼吸和中枢神经的可能，也可发生心律失常，应给予相应治疗，用5%碳酸氢钠溶液84ml加注射用水至ml配制成1.4%的等渗溶液滴注，一般仅给1-2次，并进一步监测观察，必要时追加。糖尿病酮症酸中毒时可掩盖低血钾，因此在治疗过程中应注意早期补钾。需定时监测血钾水平，最好用心电图监护，结合尿量，调整补钾量和速度:治疗前血钾低于正常，立即开始补钾，最初2-4小时通过静脉输液每小时补钾13-20mmol/L(相当于氯化钾1.0-1.5g)；血钾正常，尿量大于40ml/h,也立即开始补钾；血钾正常、尿量小于30ml/h，暂缓补钾，待尿量增加后开始补钾；血钾高于正常，暂缓补钾。病情恢复后仍应继续口服钾盐数天。

4、处理诱发病和防治并发症。

1、补液速度巧治疗前已有低血压或休克，快速输液不能有效升高血压，应输人胶体溶液并采取其他抗休克措施。对年老或伴有心脏病、心力衰竭患者，应在中心静脉压监护下调节输液速度及输液量。

2、休克、严重感染、心力衰竭、心律失常、肾衰竭是导致死亡的主要原因，注意防治。

3、注意与糖尿病其他并发症相鉴别。

4、患者出现意识障碍时，应与导致意识障碍的其他疾病进行鉴别，如脑血管病变等。

5、治疗过程中应定时监测血糖，防止低低血糖发生。

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