病例分享妊娠早期合并脾破裂1例

作者：王贝单位：医院病例介绍：

患者女性，29岁，因停经13+周，昏迷晕倒后5小时入院。停经13+周，末次月经.4.25日，孕期详细情况家属不详，入院前夜因与他人争吵受到惊吓后有大汗、下腹不适感急诊就诊，急诊查体一般情况好，活动自如，血压90/58mmHg，心率90bpm，腹部无压痛及反跳痛，超声提示宫内孕活胎，腹腔积液4.3cm，血常规HGBg/L，WBC26.86x10^9，因患者不明原因腹腔积液，急诊医院就诊，患者及家属自行返回家中。

入院日凌晨1：30分于卫生间晕倒意识丧失，患者家属于2：11急诊来院，查体意识丧失，血压68/50mmHg，脉搏bpm，呼吸40次/分，血氧测不到，腹部明显膨隆，予吸氧、心电监护、开放静脉，补血、升压、气管插管等积极抢救。急查血常规HGB95g/L，WBC68.5x10^9，床旁B超提示宫内孕单活胎，腹腔可见游离积液。经急诊初步抢救后收入院。

入院诊断：

昏迷原因待查---失血性休克？

腹腔内出血？

外伤后（口唇、双膝皮擦伤）

宫内孕13周。

抢救过程：

入院后除继续补液、输血、吸氧、升压、呼吸机通气外，完善相关检查，考虑患者昏迷为失血性休克--腹腔内出血可能性大，急诊开腹探查术。

术前查体：血压/76mmHg，脉搏次/分，呼吸14次/分，神志不清，意识障碍（一过性出现烦躁、诉胃区疼痛难忍，后再次陷入昏迷），框上神经无反应，双侧瞳孔等大等圆，对光反射微弱，面色苍白，口唇发绀，口角可及血迹，呼吸浅快，可及脉搏搏动，腹部膨隆，心电图提示窦性心动过速。床旁B超提示腹腔积液，腹腔穿刺抽出10ml血，期间多次血压测不出，抽血失败。

全院会诊考虑腹腔内出血原因待查，建议立即开腹探查，患者家属同意后立即手术。术中探查子宫双附件未及明显异常，向上探查肝脏无出血，脾脏破裂，出血迅猛，交由外科手术，行脾脏切除术，术中腹腔内血液ml，输悬红ml，血浆ml。术后转ICU进一步治疗。

术后患者气管插管呼吸机辅助通气，全身多处淤青伴肿胀，左手肿胀青紫皮温降低，右膝关节肿胀伴擦伤，左小腿中下部皮肤肿胀青紫，双前臂内侧皮肤擦伤，口唇破溃伴少量渗血。双下肢轻度肿胀，足背动脉、挠动脉搏动弱，双侧病理征未引出。血压/59mmHg，脉搏次/分，呼吸21次/分，血氧饱和度%。术后3小时自阴道排出一死胎，胎盘未排出。

术后血常规：HGBg/L，PLT75X10^9,WBC35.35X10^9,

凝血功能：FIBmg/dl。

生化检查：ALTu/l,AST:U/L,非结合胆红素0umol/L，结合胆红素1.4umol/L，肌酐79umol/L，尿素5mmol/L，血淀粉酶：u/L，胃内容物潜血阳性。

术后诊断：

1.脾破裂

2.弥漫性血管内凝血

3.多脏器功能损失：缺血缺氧性脑病，肝损害，胰腺炎，心肌损害

4失血性休克

5应激性溃疡伴出血

6代谢性酸中毒

7.不全流产

8皮肤擦伤

术后积极对症治疗，因凝血功能障碍，患者阴道出血不多，胎盘未排出，为防止出血，暂时未行刮宫术。术后患者全身多处瘀斑伴皮肤青紫，考虑微循环血栓形成，且出现少尿，肾功能衰竭，病情危重纠正困难，医院进一步治疗。于术后22天患者救治无效死亡。

讨论：

脾破裂常见于外伤后，妊娠合并脾破裂较为罕见，临床上有正常分娩脾破裂的报道，是因为生产过程中人为的挤压子宫底助产时用力过猛冲击脾脏所致。多数脾破裂未能及时发现是因为轻微外伤史，临床症状不典型，或受伤后较长时间（48小时后）出现腹腔内出血（称为延迟性脾破裂），往往诊断容易被忽视。

本例患者入院前曾急诊就诊，因临床症状不典型，患者隐瞒与人争吵后是否受到外伤的病史，未遵医嘱进一步检查，导致延误治疗直至家中休克。妊娠合并自发性脾破裂临床发生率极低，因缺少是否曾有外伤等重要病史，为快速准确的诊断造成困难。虽然及时手术，但因失血过多，DIC，多脏器功能衰竭，导致患者抢救无效死亡。

国外有报道认为上腹部疼痛、压痛及左肩疼痛三种症状同时存在应考虑脾损伤所示腹腔内出血。因妊娠合并脾破裂发生率低，外伤史是重要依据，对于因个人原因可能隐瞒病史的患者，应重点询问。对于临床上不能由妊娠解释的腹痛、腹部不适感、腹腔积液伴有外伤史应引起重视，考虑脾破裂的可能性。超声和腹腔穿刺检查，对明确诊断有帮助。

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