CSN2016四川大学华西医院肾脏内

医院肾脏内科/华西肾脏病研究室

付平教授

连续性肾脏替代治疗（CRRT）指一项每天进行24小时或接近24小时的长时间、连续的新型血液净化技术，目前已广泛应用于临床危重症的救治。随着CRRT技术的不断发展，目前已衍生出血浆分离吸附（CPFA）、体外膜肺氧合（ECMO）、双重滤过血浆置换（DFPP）、分子吸附再循环系统（MARS）等新型技术，使CRRT的治疗能够更加满足患者个体化治疗的需要。CRRT在国内的应用尚处于初步阶段，发展时间不超过20年。我国广大临床工作者对CRRT理论及临床实践的认识均有待进一步提高。

一、CRRT的定义

连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，治疗时间为每天24h或接近24h。相对于间歇性肾脏替代治疗（IRRT）而言，具有血流动力学稳定、有效清除中大分子、改善炎症状态、精确控制容量负荷及调节免疫功能等多项优势，在临床危重症的救治中发挥着重要作用。

二、CRRT的治疗指征

广义上讲，凡是需要体外血液净化技术持续清除体内溶质或水分需求的患者，就具有CRRT的治疗指征。CRRT的治疗指征主要包括重症急慢性肾功能衰竭及其相关的严重电解质紊乱及酸碱失衡并发症，也可用于急性中毒、心力衰竭、难以控制的全身水肿、全身炎症反应综合征、横纹肌溶解综合征、难以纠正的高热及低温等非肾脏领域的疾病。临床上需严格掌控CRRT的治疗指征，避免过度治疗。

三、CRRT的治疗模式

CRRT的常规治疗模式主要包括连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）、连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）、连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）及缓慢连续单纯超滤（SCUF）等模式。另外，根据患者治疗需求不同，可实施高容量血液滤过（HVHF）、高截止血液滤过（HCO-CVVH）等模式，也可杂合应用血浆置换（PE）、双重滤过血浆置换（DFPP）、血液灌流（HP）、配对血浆分离吸附（CPFA）、体外膜肺氧合（ECMO）等新型治疗技术。近期，国内学者发现对于血流动力学相对稳定的重症患者，每日10-16h的CRRT也可达到满意的效果，一般称为“日间”CRRT或长时低效血液透析/滤过。

四、CRRT的治疗剂量

CRRT的治疗剂量一般推荐为20-25ml/kg/h，若治疗时间未达到每天24h，可根据具体的CRRT治疗时间增加单位时间的治疗剂量，使其满足治疗需求。由于CRRT以血液滤过的治疗方式为主，前稀释的治疗效率低于后稀释，所以采用前稀释的治疗模式时，治疗剂量需增加5%-10%。当推荐标准剂量不能满足治疗需求时，也可“脉冲式”的在一段时间内加大治疗剂量。

五、CRRT的抗凝

CRRT的常用抗凝剂包括肝素、低分子肝素、枸橼酸、阿加曲班等，当抗凝剂均存在使用禁忌时，也可采用无抗凝剂抗凝的方式。目前推荐局部枸橼酸抗凝作为CRRT抗凝的首选方式，具有滤器管路寿命长、出血风险低等多方面的优势。目前尚未有一种抗凝方式适合所有的CRRT治疗人群，应个体化的选择抗凝方式。

六、CRRT的开始及停机时机

CRRT的开始治疗时机及停机标准尚未有明确的界定。

在治疗重症急性肾损伤（AKI）时，根据KDIGO指南的最新推荐，主张在AKI的2期开始考虑CRRT的干预。虽然年5月NEJM杂志上面发表的AKIKI研究指出早期CRRT治疗并不能改善AKI的整体预后，但细心的读者应发现该研究是排除了所有早期病情危重，需要立即进行RRT干预的人群，而且，晚期治疗组中有近50%的患者并没有接受RRT治疗。相反，JAMA杂志在同期发表的ELAIN研究中早期治疗组和晚期治疗组的患者几乎都接受了RRT治疗，发现早期RRT治疗能显著改善AKI患者的整体预后。因此，笔者以为CRRT治疗重症AKI早期干预存在优势，但如何界定这个“早”，则需要综合的考虑与决策。关于模式，无论年的KDIGO指南还是年最新的ADQI指南都指出序贯治疗是AKI肾脏替代治疗发展的趋势，我们需要根据患者的病情变化，在病程发展的不同阶段制定出最适合的肾脏替代治疗模式，例如CRRT、IHD、SLED等。因此，没有最好的治疗模式，只有最佳的治疗策略。对于CRRT的治疗剂量，目前是“小剂量”的时代，20-25ml/kg/h的废液量就是目前指南推荐的。在一般情况下，我们可以遵循指南的建议，但不能死搬硬套，比如当我们遇到严重高钾血症、严重酸中毒、需快速清除血氨水平、治疗时间不到24h等情况的时候，你还会选择“小剂量”吗？关于CRRT的停机时机缺乏足够的证据，临床上多采用尿量的增加（满足机体容量平衡）及血肌酐的下降作为判断CRRT的停机标准。

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