补液最全的外科补液

新朋友可以点击标题下面“医学之声”四个字订阅我们每天推送的医学内容。 　　人体内的体液通过四种途径排出体外。

1、肾排尿：一般每日尿量约—mL。每日尿量至少为mL，因人体每日代谢产生固体废物35—40g，每15mL尿能排出1g固体废物。

2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约mL。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1℃，从皮肤丢失的水份将增加mL。

3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约mL。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。

4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液mL，其中绝大部分重吸收，只有mL左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的3—5倍。

以上通过各种途径排出体外的水份总量约—2mL。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。

正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约—2mL。这些水份主要来自饮水—mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程生成的水份(内生水)约—mL。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，mL就是最低生理需要量。

(二）电解质

1、钠离子(Na+)：细胞外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约4.5—6g，正常需要量也为4.5—6g。

2、钾离子(K+)：细胞内液主要阳离子，钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约3—5g，正常需要量也是此数值。

3、氯离子(Cl-)：细胞外液主要阴离子。

4、碳酸氢根离子(HCO3-)：细胞外液主要阴离子。在细胞外液中的两种主要阴离子，Cl-和HCO3-，常常发生相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失Cl-时，HCO3-浓度升高，引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致Cl-增多时，HCO3-浓度减低，引起高氯性酸中毒。

结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水mL，10%氯化钾20—30mL，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖mL。葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。

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1.维持性液体治疗

　　指病人术前因进食障碍或禁食而导致的液体丢失，包括隐性失水和显性失水两部分。隐性失水是通过皮肤蒸发和呼吸丢失的水分，机体能量消耗的25％用于隐性失水的散失，每1kcal能量消耗可引起0.5m1水分丢失。机体每日能量消耗的估计有两种方法：①以体重为单位计算方式：0～10kg为kcal／kg／d；11~20kg为50kcal／kg／d；20kg以上为20kcal／kg／d：②以体表面积单位计算1~kcal／m2／d。因此，体重为60kg的病人每日能量消耗大致为：10×+10×50+40×202(kcal／d)。那么，该病人的隐性失水量为2×0.51(ml／d)。

　　显性失水主要是指通过尿液排泄而引起的水分丢失。根据测算，每kcal能量的消耗约可引起65m1水份丢失。因此，体重为60kg的病人每日显性失水估计为：0.65×2(m1)。

　　此外，机体每消耗1kcal的能量，还可经生化反应产生0.15m1内生水，即0.15×2345(m1)。故每日维持性液体需要量总量为：1+-3452(m1)，即相当于1ml／kcal／d。

2.补偿性液体治疗

补偿性液体治疗是指对由于疾病、麻醉、手术、出血等原因导致的液体丢失进行补充。它包括：①术前液体损失量(即禁食禁饮)；体重为1～10kg按4ml／kg／h，11～20kg按2ml／kg／h，21kg以上按1ml／kg／h。体重60kg的病人其禁食禁饮损失量估计为：10×4+10×2+40×1(ml／h)。对于特殊病人还应包括呕吐、腹泻、高热、异常引流量：②麻醉和手术丢失量：小手术丢失量为4ml／kg／h，中等手术为6ml／kg／h，大手术为8mi／kg／h：③额外丢失量，主要为手术中出血量。

3.围手术期液体量的估算

　　根据上面的叙述，体重为60kg的病人，经术前8小时禁食禁饮，接受3小时中等大小的手术，其围术期输液量大致计算如下：

(2×8／24)+(×8)+(6×60×3)+出血量+出血量(m1)

　　值得注意的是，上述理论计算值只能用于指导临床实践，作为参考。在实际工作中，还应根据具体情况(病情、心肺功能、体温、环境、病人精神状态、进食进饮情况等)和监测结果作出判断。而且，在补液的过程中，还要考虑液体的组成(晶体、胶体、张力、全血或成分血)和补液的时机和速度，并根据输液的反应和监测结果不断调整补液方案，这样才能维持围术期血流动力学的稳定和保证组织、器官的代谢平衡。

　　　临床补液分析

　　对于标准50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为2－ml，下面我讲补液的量和质：

一。量:

1。根据体重调整

2。根据体温，大于37摄氏度，每升高一度，多补3－5ml/kg。

3。特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）

二。质：

1。糖，一般指葡萄糖，－g（5%葡萄糖注射液规格ml：5g，ml：12.5g，ml：25g

10%葡萄糖注射液规格ml：10g，ml：25g，ml：50g）

2。盐，一般指氯化钠，4－5g（0.9%氯化钠注射液：取0.9克氯化钠，溶解在少量蒸馏水中，稀释到毫升。0.9%氯化钠注射液规格ml：0.9g，ml：2.25g，ml：4.5g）

3。钾，一般指氯化钾，3－4g（10%氯化钾溶液，规格：10ml：1g。一般10%氯化钾注射液10-15ml加入萄糖注射液ml)

4.一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3天，每天应补蛋白质，脂肪。

三。还要注意：

1。根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。

2。根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。

3。根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。

4.禁食大于3天，每天补20％脂肪乳ml。

5。糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。

下面对标准50kg病人，除外其他所有因素禁食情况下的补液，具体给一个简单的方案：例：10％GSml,5%GNSml,10%Kcl30ml,（你算一下和我前面讲的是否吻合）。

烧伤

　　国外早就有各种烧伤早期补液公式，Brooke公式等。在国外公式的基础上，医院根据自己的经验，也总结出不少烧伤早期补液公式。但大多数公式大同小异，只是输液总量及胶、晶体比例略有不同。国内多数单位的补液公式是：伤后第一个24小时每1%烧伤面积每千克体重补胶体和电解质液1.5ml（小儿2.0ml），另加水分，一般成人需要量为ml，小儿依年龄或体重计算；胶体和电解质或平衡盐液的比例一般为0.5∶1，严重深度烧伤可为0.75∶0.75；补液速度：开始时应较快，伤后8小时补入总量的一半，另一半于以后16小时补入；伤后第二个24小时的一半，水份仍为ml。

国内另一常用公式，即

Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积（%）×±=烧伤后第一个24小时补液总量（ml）

过重过轻者加减ml。总量中，以ml为基础水分补充。其作1/3为胶体液，2/3为平衡盐溶液。

　　Parkland公式，即在第一个24小时内每1%烧伤面积每千克体重轮输入乳酸钠林格氏液4ml。其理论基础是，人体被烧伤后，毛细血管通透性强，不仅晶体物质能通过，蛋白质也可自由通过毛细血管壁，此时无论输入胶体液或晶体液，均不能完全留在血管内维持血容量，而由相当一部分渗至血管外进入的组织间。因此，输入的液体要扩张包括血管内外的整个细胞外液，才能维持循环血量，这样输液量就要显著增加；而细胞外液的主电解质为钠离子，因而输入含钠离子的晶体液较输入含钠离子的晶体液较输入胶体液更为合理。也有学者主张用高渗盐溶液。近年来，国内外很多学者认识到伤后24小时内单纯补给大量晶体液、水分及盐类会使病人负荷过大，还可能造成血浆蛋白过低，组织水肿明显，进一步促使病人在休克后发生感染，所以仍主张第一个24小时内适量补给胶体液，这样可以减少输液量，减轻水份的过度负荷，更有利于抗休克、回吸收以及休克期之后的治疗。

　　静脉输入液体的种类视情况而定。水分除口服的外，可用5%葡萄糖溶液补充。胶体液一般以血浆为首选，也可采用5%白蛋白或全血，特别是面积较大的深度烧伤可补充部分全血。也可选用右旋糖酐、液、液等血浆增量剂，但24小时用量一般不宜超过～ml。应用平衡盐液的目的是一方面避免单纯补充盐水时，氯离子含量过高可导致高氯血症；另一方面可纠正或减轻烧伤休克所致的代谢酸中毒。若深度烧伤面积较大，出现明显代谢性酸中毒或血红蛋白尿时，部分平衡盐溶液量可改用单纯等渗碱性溶液，以纠正代谢性酸中毒或碱化尿液。为了迅速使游离血红蛋白从尿中排出，减少圣肾脏的刺激和引起肾功能障碍的可能，除碱化尿液并适当增大补液量以增加尿量外，在纠正血容量的同时可间断应用利尿药物，常用的为20%甘露醇或25%山梨醇～ml，每4小时1次。如效果不明显时，可加用或改用利尿酸钠或速尿。另外对老年、吸入性损伤、心血管疾患、合并脑外伤等病人，为了防止输液过量，亦可间断地输注利尿药物。

　　有一点要强调，任何公式只为参考，不能机械执行。要避免补液量过少或过多。过少往往使休克难以控制，且可导致急性肾功能衰竭；过多则可引起循环负担过重及脑、肺水肿，并促使烧伤局部渗出增加，有利于细菌的繁殖和感染。为此，可根据下列输液指标进行调整：①尿量适宜。肾功能正常时，尿量大都能反映循环情况。一般要求成人均匀地维持每小时尿量30～40ml。低于20ml应加快补液；高于50ml则应减慢。有血红蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、复合脑外伤或老年病人，则要求偏低。②安静、神志清楚、合作，为循环良好的表现。若病人烦躁不安，多为血容量不足，脑缺氧所致，应加快补液。如果补液量已达到或超过一般水平，而出现烦躁不安，应警惕脑水肿的可能。③末梢循环良好、脉搏心跳有力。④无明显口渴。如有烦渴，应加快补液。⑤保持血压与心率在一定水平。一般要求维持收缩压在90mmHg以上，脉压在20mmHg以上，心率每分钟次以下。脉压的变动较早，较为可靠。⑥无明显血液浓缩。但在严重大面积烧伤，早期血液浓缩常难以完全纠正。如果血液浓缩不明显，循环情况良好，不可强行纠正至正常，以免输液过量。⑦呼吸平稳。如果出现呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代谢性酸中毒、肺水肿、急性肺功能不全等，及时调整输液量。⑧维持中心静脉压于正常水平。一般而言，血压低、尿量少、中心静脉压低，表明回心血量不足，应加快补液；中心静脉压高，血压仍低，且无其他原因解释时，多表明心输出能力差。补液宜慎重，并需研究其原因。由于影响中心静脉压的因素较多，特别是补液量较多者，可考虑测量肺动脉压（PAP）和肺动脉楔入压（PWAP）以进一步了解心功能情况，采取相应措施。

　　输液指标中以全身情况为首要。必须密切观察病情，及时调整治疗，做到迅速准确。静脉输液通道必须良好，必要时可建立两个，以便随时调整输液速度，均匀补入，防止中断。

一、历史与进展：

20世纪60年代末静脉高营养(gntravenoushyperalimentation)。

营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，正在向组织特需营养（TissuespecificNutrent）、代谢调理(MetabolicIntervention)、氨基酸药理学(AminoAcidPharmacoloy)等方向进一步研究、发展。

历史的经验值得注意：肠外营养起步时，由于对输入的热量、蛋白质、脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够，其临床使用效果不佳；如果现在再用同样的营养底物，其临床营养支持效果就截然不同，所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。

二、应用全肠外营养(TPN)的准则：

1、TPN作为常规治疗的一部分：

①病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除＞70%、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。

②大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。

③中重度急性胰腺炎。

④胃肠功能障碍引起的营养不良。

⑤重度分解代谢病人，胃肠功能5~7天内不能恢复者，如＞50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。

2、TPN对治疗有益：

①大手术：7~10天内不能从胃肠道获得足够营养。

②中等度应激：7~10天内不能进食。

③肠外瘘。

④肠道炎性疾病。

⑤妊娠剧吐，超过5~7天。

⑥需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前7~10天予TPN。

⑦在7~10天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。

⑧炎性粘连性肠梗阻，改善营养2~4周等粘连松解后再决定是否手术。

⑨大剂量化疗病人。

3、应用TPN价值不大：

①轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。

②手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。

③已证实不能治疗的病人。

4、TPN不宜应用：

①胃肠功能正常

②估计TPN少于5天。

③需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。

④病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。

三、营养物质的代谢：

1、葡萄糖：体内主要的供能物质，1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元克，肌糖元~克（但在肌肉内，活动时利用）禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kgmin。

2、脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。

3、蛋白质：构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4Kcal热量，1克氮相当于30克肌肉。

由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（NPC）。

基础需要量：热卡25~30Kcal/kgd，氮0.12~0.2g；NPC/N=Kcal/kg(KJ/1g)。

四、营养状态的评估：

1、静态营养评定：

①脂肪存量：肱三头肌皮折厚度（TSF）但与同年龄理想值相比较：＞35~40%重度(Depletion)；25~34%中度；＜24%轻度。我国尚无群体调查值，但可作为治疗前后对比。平均理想值：男：12.5mm；女：16.5mm。

②骨骼肌测定：臂肌围，肌酐/高度指数。

③脏器蛋白质：

a、血蛋白质：1/3在血管，2/3在脏器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。

b、转铁蛋白：半衰期8天，故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时误差较大。

④免疫功能测定

淋巴细胞总数（TLC）=白细胞计数×淋巴细胞百分比

2、动态营养平定：

氮平衡=摄入量—排出量（尿素氮g/d+4g）

3、简易营养评定法：

参数轻度中度重度

体重血白蛋白g/lTCL(×/l)下降10%~20%30~35＞1下降20%~40%21~30~1下降＞40%＜21＜

五、能量消耗的推算：

1、Harris–Beredict公式

男：BEE=66.47+13.75W+5.H—6.A

女：BEE=65.51+9.W+1.85H—4.A

*BBE：基础能量消耗W：体重KgH：身高cmA：年龄。

校正系数因素增加量

体温升高1℃（37℃起）严重感染大手术骨折烧伤ARDS+12%+10~30%+10~30%+10~30%+50~%+20%

2、体重法：

BBE=25~30Kcal/kgd×W

3、每日营养底物的配比

葡萄糖量=NPC×50%÷4

脂肪供量=NPC×50%÷9

氮供=0.16~0.26g/kgd

热/氮=~Kcal/1g

胰岛素量=葡萄糖量÷4~5

维生素：水乐维他2~4支

维他利匹特1支

微量元素：安达美1支

电解质：10%氯化钾40~70ml

氯化钠8~12支

液体总量=50~60ml/kgd×W

六、营养液的配制技术（三升袋）

1、洁净台启动20分钟后使用；

2、配制人员穿洁净工作衣或隔离衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；

3、配制好的营养液置4℃冰箱保存；

4、营养液的配伍禁忌：

①葡萄糖pH3~4时稳定，在碱性条件下易分解。

②葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应，在室温时就可发生，最终聚合成褐色素。

③氨基酸有氨基与羧基，是两性物质，遇酸呈酸性；遇碱呈碱性。故Cl与Na影响营养液的PH值

④维生素大多不稳定，维生素B在氨基酸中能分解维生素K1，而维生素K1遇光易分解，可用避光口袋。

5、三升袋宜24小时匀速输入。

术后补液应按三部分计算

1、生理需要量：完全禁饮食情况下一般按2ML/（Kg.h）计算，其中1/5以等渗电解质液（生理盐水或平衡盐液）补充，其余以葡萄糖液补充。

2、当日丢失量：各引流管及敷料的丢失量，此部分应根据丢什么补什么的原则。一般以平衡盐液补充。

3、累积损失量：根据病史、症状，体征判断术前、术中的累积损失量，酌情分数日补足。

就本病例而言，如果每天补液超过3---4L则提示严重的蛋白质丢失，应补白蛋白。

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