59成人急性心力衰竭护理实践指南

1引言

心力衰竭是由于心脏结构和（或）功能异常导致的心室充盈和（或）射血能力受损的一种临床综合征。心力衰竭的症状和体征在短时间内快速发生失代偿或恶化称为急性心力衰竭，包括新（首次）发生心力衰竭和原有慢性心力衰竭出现了急性失代偿。患者临床症状严重，常危及生命，须紧急救治。护理人员是急性心力衰竭多学科管理团队的重要组成部分。为了科学引导临床及社区护士规范地进行急性心力衰竭的护理实践，国家心血管病中心、中国医师协会心力衰竭专业委员会和北京护理学会心血管专业委员会组织护理、医学及方法学专家，联合制定了《成人急性心力衰竭护理实践指南》，供护理人员参考。

2指南编制说明

3指南概要3.1急性心力衰竭护理流程（图1）3.2推荐意见汇总（表2）

表2推荐意见汇总〔主题推荐意见（证据强度、推荐强度）〕

◆快速评估与分诊

1.出现突发性呼吸困难.水肿、乏力时，应迅速评估容量（血压、颈静脉充盈度）和灌注（脉压、啰音、皮温）状况，识别可疑急性心力衰竭患者（低、强）

2.住院可疑急性心力衰竭患者，应协助医师收集N末端脑钠肽原（NT-proBNP）/脑钠肽（BNP）、病史、心电图、胸部X线片、心脏超声、血气分析等检查结果，推荐使用有效临床评估工具，以快速明确诊断，识别病因和诱因（低、强）

◆专业管理

3.疑是急性心力衰竭患者，建议尽早由心血管专业团队进行管理（低、强）

4.确诊急性心力衰竭患者，应尽快收入心脏科病房或监护病房，给予一级或特级护理（低、强）

5.出现突发性呼吸困难时，应协助患者采取被迫端坐位（低、强）

◆最佳体位

6.出现意识丧失、大动脉搏动不明显甚至消失时，应立即给予患者复苏体位，做好心肺复苏抢救准备（低、强）

7.病情相对平稳时，推荐急性心力衰竭患者采取自感舒适的体位（如半卧位或平卧位）（低、强）

◆四肢轮扎

8.急性心力衰竭患者不推荐给予四肢轮扎（低、强）

◆氧气治疗

9.急性心力衰竭患者呼吸困难明显伴有低氧血症（SaO%或PaOmmHg）时，推荐高流量给氧（中、强）

10.急性心力衰竭伴低氧血症患者，不推荐酒精湿化给氧（中、强）

◆用药管理

11.及时为患者建立有效静脉通道，推荐静脉给予利尿剂，建议采用负荷量推注和/或持续静脉泵入（低、强）

12.静脉给予利尿剂期间，应常规监测患者尿量，以评价利尿剂疗效（开始2h尿量ml/h）（低、强）

13.静脉给予利尿剂期间，应常规监测症状、肾功能和电解质，警惕发生低血钾等不良反应（低、强）

14.改为口服利尿剂治疗后，仍须观察是否存在容量负荷过重，至少应监测24h（低、强）

15.收缩压90mmHg的急性肺水肿患者，考虑静脉给予血管扩张药物（硝酸酯类和/或硝普钠等），以加速改善充血症状，建议采用静脉泵入方式（低、强）

16.使用硝酸酯类和/或硝普钠等血管扩张药物期间，应密切监测患者血压变化，出现低血压或肾功能恶化时，应减少剂量或停药（低、强）

17.容量充足但血压仍低和/或有低灌注症状/体征患者，可短期静脉给予正性肌力药物或血管收缩剂（如多巴胺、多巴酚丁胺、左西孟旦、磷酸二酯酶抑制剂等）以缓解症状，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，建议采用静脉泵入方式（低、强）

18.使用正性肌力药物或血管收缩剂期间，应持续监测患者血压、心律/率（低、强）

19.急性心力衰竭患者，不常规给予阿片类药物（如吗啡）；若使用阿片类药物应监测呼吸困难及焦虑缓解状况，警惕呼吸抑制、意识改变的发生（低、强）

20.为缓解患者紧张焦虑情绪，应提供安全舒适的环境，及时解答患者及家属疑问，给予心理支持（低、强）

◆机械辅助治疗管理

21.护理人员应了解机械辅助治疗的适应证：心源性肺水肿伴严重呼吸困难和/或酸中毒时，可考虑立即给予无创通气；伴有呼吸衰竭意识减退或呼吸肌疲乏、呼吸无力时，可考虑给予有创通气；出现利尿剂抵抗时，可考虑给予超滤治疗；出现心源性休克，药物效果不佳时，可考虑给予机械循环支持，作为恢复或心脏移植的过渡（低、强）

22.应用机械辅助治疗时，应有经过培训的专业人员进行管理（低、强）

◆病情观察

23.推荐持续标准化无创监测心律/率、呼吸、血压、血氧饱和度；密切监测心力衰竭相关症状及体征以评估容量负荷；每日监测出入量（尿量）、体质量；密切监测电解质及肾功能等；及时评估营养、活动、皮肤、认知水平、家属及患者需求等（低、强）

24.应准确、规范记录患者病情变化、处理措施、临床疗效及需求，及时与医师沟通（低、强）

◆健康指导

25.急性心力衰竭患者住院期间，应对患者及家属进行药物治疗、症状监测、活动与休息、日常体质量管理、营养与饮食等个性化指导，并评估其依从性（低、强）

4推荐意见说明4.1快速评估与分诊4.1.1证据来源

4.1.2利弊平衡

4.1.3经济学分析

4.1.4证据质量

4.1.5实践指导（1）不论病因如何，急性心力衰竭均表现为容量负荷过重引起心功能恶化、组织灌注减少，患者症状从呼吸困难、外周水肿加重到威胁生命的肺水肿或心源性休克，均可出现。左心功能降低的早期征兆为：患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，心率增加15～20次/min；急性肺水肿患者典型表现为：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，呼吸频率可达30～50次/min，听诊心尖部舒张期奔马律，双肺布满湿啰音；心源性休克主要表现为持续性低血压，收缩压90mmHg，且持续30min以上。（2）慢性心力衰竭急性失代偿（加重）患者常见症状及体征如表3所示。据ADHERE研究显示，排在前四位的症状或体征是呼吸困难（89%）、肺部啰音（68%）、下肢水肿（66%）、乏力（32%）。（3）出现呼吸困难的患者，护士应尽早予以连续心电监测（包括心率/律、血压、呼吸频率、血氧饱和度），须在几分钟内完成；伴胸痛时，应协助医师在最初30～60min内，排查急性冠脉综合征。（4）对于呼吸困难严重（呼吸频率25次/min，呼吸窘迫，吸氧状态下SaO%）、血流动力学不稳定（血压升高或降低，严重心律失常，心率40次/min或次/min）的患者，须立即实施紧急救助。（5）依据患者血压水平、末梢循环状况、肺部听诊情况，进行急性心力衰竭临床程度床边分级（表4）。（6）护理人员应熟悉急性心力衰竭常见检查项目及其意义（表5）。（7）协助医师收集急性心力衰竭病因、诱因（表6）。（8）可疑急性心力衰竭评价工具有Baggish评分系统、急性心力衰竭早期预警评分系统。Baggish评分系统包括8个指标：NT-proBNP升高（4分）、胸部X线片示间质肺水肿（2分）、端坐呼吸（2分）、无发热（2分）、使用袢利尿剂（1分）、年龄75岁（1分）、肺部啰音（1分）和无咳嗽（1分），0～5分表示急性心力衰竭可能性低，6～8分表示急性心力衰竭可能性中等，9～14分表示急性心力衰竭可能性高。急性心力衰竭早期预警评分系统包括：氧饱和度、每小时尿量、心率、情绪状态、呼吸频率5个指标，可预测2～6h内高危患者急性心力衰竭的发作，适用于重症监护病房进行，每小时评价一次，0～1分为低危，2～3分为中危，4～5分为高危，6～10分为极高危。具体评分方法见表7。4.2专业管理4.2.1结局指标

病死率、主要心血管事件、住院天数和再入院率、生活质量、患者满意度、不良反应。4.2.2利弊平衡研究证实，专业管理相对于非专业管理患者死亡的风险降低。将患者迅速收入监护病房有助于降低病死率和缩短住院时间。4.2.3经济学分析研究发现专业心力衰竭管理在首发急性心力衰竭患者中应用有较高的成本效益（敏感性指标包括病死率、再入院率、资源利用率等）。4.2.4证据质量

4.2.5实践指导（1）所有可疑急性心力衰竭患者必须尽早接受合理的治疗，“及时治疗（Time-to-Treatment）”的理念在急性心力衰竭中非常重要。（2）急性心力衰竭的系统化、规范化专业管理模式，涉及两个方面：一是多学科团队，成员组成包括急诊医师、危重症医师、心血管专业医师、心血管专业护士、营养师、药剂师、康复医师等；二是建立心力衰竭专科监护病房(如果可能)。（3）在有监护病房的情况下，满足收治标准时，须立即进入监护病房，争取及时治疗。监护病房收治标准：呼吸频率25次/min，SaO%，中重度呼吸困难，收缩压90mmHg；需要进行机械通气，或者出现休克、意识改变、代谢性酸中毒等，也属于收治标准。（4）监护病房的特征包括持续性生理功能监测、高护患比例、快速接受诊断性检查和治疗干预。医院、不同监护病房护理人员的任职资质和配置上尚无统一标准，但有研究显示每10张监护床单位安排3名以上的注册护士管理，有助于提高护理质量，降低病死率。4.3最佳体位4.3.1证据来源4.3.2利弊平衡4项研究显示45°卧位或直立坐位（90°）可降低中心静脉压（CVP），且CVP随着体位角度增大有下降趋势；Wilkins等研究显示直立坐位降低了ANP、BNP水平。但是，Engineer等发现平卧位相比直立坐位，患者心脏指数（CI）增加0.20；其中1项RCT对60例慢性心力衰竭患者，采取合理体位（右侧卧位与斜坡卧位15～30°交替进行，每次2h左右），相比自主体位组，呼吸困难改善，左室射血分数（LVEF）上升，BNP水平、住院天数下降。4.3.3经济学分析缺乏相关的经济学分析研究。4.3.4证据质量

4.3.5实践指导（1）出现突发性端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难时，提示患者肺水肿，需要提供高背、高枕等支托物协助患者取端坐位，拉起床档，以防止患者坠床。

（2）出现持续性低血压，伴皮肤湿冷、苍白和紫绀，尿量减少，意识障碍时，提示应迅速采取平卧位。

（3）患者出现低血压（严重者）、肢端温度降低、皮肤充盈下降、口渴、口干、皮肤干燥等低血容量表现时，应迅速采取平卧位或休克卧位，抬高头部及下肢，以增加回心血量，并注意保暖，必要时应立即给予补液等抗休克处理。（4）采取半卧位或坐位易导致心输出量减少，建议无明显呼吸困难的患者采取自感舒适体位，半坐卧位角度以30°以下为宜。

（5）实施机械辅助治疗期间，患者体位依据相关指南进行。4.4四肢轮扎4.4.1证据来源

4.4.2利弊分析四肢轮扎可阻滞急性心力衰竭患者肢体远端静脉血流，改善患者呼吸困难症状，但尚不能证明其能够改善患者PaO2。当袖带加压至60mmHg时，四肢轮扎可导致患者心输出量下降，LVEF降低，心脏指数（CI）下降，右心房压力下降，外周血液阻滞。也应考虑四肢轮扎可能引起的皮肤损伤以及增加患者的不舒适感。4.4.3经济学分析缺乏相关经济学分析研究。4.4.4证据质量

4.5氧气治疗为急性心力衰竭患者进行面罩吸氧是院前及院内治疗的一种常用方法。现已明确，对血氧正常的患者给氧有导致其体循环阻力增加、心输出量降低的风险。4.5.1证据来源

4.5.2利弊平衡2项家兔动物实验显示，酒精湿化吸氧后，呼吸频率均有降低，PaO2提高，给予低浓度酒精湿化给氧时，效果更好；但病理学检查显示，不同浓度酒精吸入后，对家兔支气管黏膜和肺泡壁均有损伤，损伤程度随着浓度增大而越发严重，出现黏膜充血、管腔轻度充血、肺泡大量红细胞聚集；体外酒精消泡实验发现，酒精使泡沫很快破裂消失，水肿液变得浑浊，且有絮状沉淀，体内蛋白沉淀物易贴附于肺泡壁，形成透明膜病变，引起通气/血流（V/Q)失调，妨碍水肿液的跨上皮转运，水肿液吸收慢，导致PaO2改善也不明显。2项人体试验显示，酒精湿化吸氧存在呼吸道刺激性，刺激强度随着酒精浓度的加大而增强。4.5.3经济学分析尚无相关经济学分析研究。4.5.4证据质量

4.5.5实践指导（1）鼻导管给氧：可从低氧流量（1～2L/min）开始，根据动脉血气分析结果，调整氧流量至4L/min。（2）面罩给氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者，以及未合并二氧化碳潴留，需要高流量吸氧（4～10L/min）的患者。（3）氧气治疗期间，护士应持续监测脉搏血氧饱和度（SpO2）和（或）血气分析，并评估患者的主观症状以评价氧疗的效果。4.6用药管理

药物治疗有助于改善急性心力衰竭症状、稳定血流动力学状态、维护重要脏器功能，避免急性心力衰竭复发，改善远期预后。护理人员在用药管理中主要职责是了解急性心力衰竭常用药物（利尿剂、血管扩张药、正性肌力药、血管收缩药等）种类及用法、遵医嘱安全准确给药、监测药物疗效及不良反应。

4.6.1利尿剂4.6.1.1结局指标病死率是关键指标，同时考虑患者呼吸困难改善、尿量、体质量、住院天数、再入院率、生活质量、肌酐水平和不良反应等关键指标。4.6.1.2利弊平衡对于急性心力衰竭伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者，应首选静脉应用袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米、布美他尼），可在短时间里迅速降低容量负荷，需要及早应用。此外，使用利尿剂可能会导致血肌酐水平升高、电解质紊乱、高血压、痛风。4.6.1.3经济学分析无相关的经济学研究。4.6.1.4证据质量

4.6.2血管扩张剂4.6.2.1结局指标可获得的临床结局指标不多，主要是患者主观报告，如呼吸困难改善、患者总体状态、患者报告不良反应（尤其是头痛）。4.6.2.2利弊平衡此类药可用于急性心力衰竭早期阶段，以快速改善患者的充血症状。患者使用硝酸酯类药物时头痛等不良反应最常见；使用硝酸酯类药物和硝普钠均可引起低血压。4.6.2.3经济学分析无相关的经济学研究。4.6.2.4证据质量

4.6.3正性肌力药或血管收缩剂4.6.3.1结局指标病死率为重要结局指标，同时也考虑心肌梗死和心律失常、肾功能、住院天数、再入院率和呼吸困难指数。4.6.3.2利弊平衡正性肌力药（如多巴胺、多巴酚丁胺、左西孟旦、磷酸二酯酶抑制剂），可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。目前尚无研究证实血管收缩剂或正性肌力药在急性心力衰竭患者中的长期效益，多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制剂有增加患者病死率、心肌梗死和心律失常的风险。4.6.3.3经济学分析无相关的经济学分析。4.6.3.4证据质量

4.6.4阿片类药物4.6.4.1结局指标病死率是关键指标，同时考虑患者有创通气率、转入重症监护病房率、主观/客观症状改善。4.6.4.2利弊平衡临床实践中，阿片类药物（如吗啡）常用于缓解患者不安情绪，但是，目前有限的研究显示使用阿片类药物的患者主观感受反而较未使用阿片类药物的患者更差。ADHERE研究显示应用吗啡者，机械通气增多，住院时间延长，病死率更高。4.6.4.3经济学分析无相关的经济学研究。4.6.4.4证据质量

4.7机械辅助治疗急性心力衰竭常规药物治疗效果不理想时，可根据具体的临床情况给予机械辅助治疗，如机械通气、超滤治疗、主动脉内球囊反搏（IABP)和左心室辅助装置（LVAD)等。4.7.1结局指标住院天数、住院期间病死率、1年内病死率、再入院率、健康相关生活质量为机械辅助治疗的关键结局指标。4.7.2利弊平衡Meta分析显示无创通气（CPAP）可以降低病死率和气管插管率；是否使用有创通气因人而异，具有个体差异。相对于利尿剂，超滤治疗可以降低因心力衰竭再入院率（60～90天随访）；72h内，超滤治疗在降低体质量、改善血肌酐水平方面优于利尿剂，但60天时，利尿剂效果更好，超滤治疗的不良反应多于利尿剂。心肌梗死伴心源性休克患者给予短期主动脉内球囊反搏（IABP）循环支持相比于常规治疗，不能改善患者的生存率；使用左心室辅助装置（LVAD）与IABP相比患者无生存率改善，并且伴有更高的出血率和肢体缺血发生率；对于不适合进行心脏移植的患者，给予长期LVAD较常规治疗患者生存率和健康相关生活质量更高，但也增加了不良反应的发生率，如出血、卒中等。4.7.3经济学分析经济学研究显示有创通气、超滤治疗花费高，无创通气具有一定的成本效益。使用IABP较常规治疗的花费昂贵。对于心脏移植前的过渡治疗以及临终考虑延长寿命的患者，给予LVAD较常规治疗成本效益无明显提高。4.7.4证据质量

4.8病情观察4.8.1证据来源

4.8.2利弊平衡急性心力衰竭药物治疗会引起血流动力学改变，卧床及肺水肿患者易患肺部感染；外周水肿、活动减少易导致压疮风险增加；治疗期间持续病情监测有助于快速识别疗效、药物不良反应及病情进展状况。监测患者症状和体征变化，可有助于判断机体的淤血改善情况，同时通过记录液体出入量和体质量监测机体的容量状态。4.8.3经济学分析无相关经济学分析。4.8.4证据质量

4.8.5实践指导（1）急性心力衰竭患者应进行持续病情监测。具体监测内容及频率见表8。（2）出入量平衡监测方法：无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）每天液体入量一般应在mL以内，不宜超过mL；保持每天出入量负平衡约mL，严重肺水肿者水负平衡为0～mL/天，甚至可达～0mL/天，以减少水钠潴留，缓解症状；3～5天后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。静脉入量过多有可能加重患者心肾功能恶化、增加病死率、延长住院时间，应严格限制每日静脉输液量，输液速度不应超过2mL/min。需要密切监测尿量或怀疑由于膀胱尿道口梗阻导致肾功能恶化时，推荐应用导尿管监测尿量，要做好导尿管护理。护理人员掌握出入量记录单的正确填写很关键，同时应鼓励患者参与出入液量记录，可增加信息的准确性。（3）容量状况评估方法：当患者体质量增加、颈静脉充盈、外周水肿、腹围增加，提示容量负荷过重；出现心动过速、低血压（严重者）、肢端温度降低、皮肤充盈下降、口渴、口干、皮肤干燥，提示有低血容量的表现。近年来，通过超声测量下腔静脉直径评估容量状态在临床逐渐开展。（4）急性心力衰竭症状可在紧急救治后几小时内得到控制。紧急救治有效的指标：相关症状（呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难）减轻，尿量充分（开始2h尿量mL/h），SaO2上升，心率、呼吸频率下降（1～2h内），皮温升高，肺部啰音减少。病情稳定的指标：①症状缓解、可平卧；②生命体征稳定，如心率次/min，无直立低血压；③出入量平衡；④无或轻度肾功能损伤（慢性肾病患者伴有）；⑤胸部X线片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。（5）病情相对稳定后，转入相应病房进行病因治疗。转运过程遵守转运指南及相关流程。（6）安排患者出院时，应将患者纳入随访管理计划。（7）急医院转入基层社区后，延续护理很重要。可由社区多学科管理团队或心血管专业团队进行持续监测、管理，为患者提供信息和支持。建议专业人员在患者出院2周内进行随访。4.9健康指导4.9.1证据来源

4.9.2利弊平衡健康教育是急性心力衰竭疾病管理评价的四个指标之一；对患者及其家属进行健康宣教，使其更好地参与疾病管理，有助于降低再入院率；自我管理可减少心力衰竭急性发作。4.9.3经济学分析无相关经济学分析。4.9.4证据质量

4.9.5实践指导

（1）健康指导策略：首先评估教育内容对患者而言的可行性、重要性和优先性；运用示范、解释、描述或讨论等形式进行讲解；急性期指导时，须注意减少患者因焦虑或环境压力而导致的对信息的曲解；建议采用健康教育路径进行。（2）健康指导内容：讲授内容应简明、个性化，主要包括药物治疗、症状监测、适度活动与休息、日常体质量管理、营养与饮食。

（3）药物治疗：急性心力衰竭患者病情稳定后，须在医师指导下接受心力衰竭规范化药物治疗。护理人员应向患者及家属解释常用药物，如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、醛固酮受体拮抗剂等的用法、疗效及不良反应的观察，指导患者遵医嘱服药、定期随访。（4）症状监测：教会患者了解心力衰竭的症状和体征，识别心力衰竭加重的临床表现，如疲乏加重、水肿再现或加重、体质量增加等，及早、积极控制各种急性心力衰竭诱发因素。（5）适度活动与休息：避免过度劳累，体力活动以不出现疲乏、活动无耐力等为宜；急性期须卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。（6）日常体质量管理：晨起排空大小便后，在固定时间同一着装下测量。若体质量在1～2天内突然增加2kg或3天内体质量增加2kg，应警惕急性心力衰竭的发生，须排除由于食欲改善导致体质量增加；部分心力衰竭患者存在体质量不增，因此出现体质量不增或减少时，除外警惕血容量不足外，还需要考虑患者是否因饮食不足、出现恶液质而导致干体质量减轻。（7）营养和饮食：急性发作紧急救治期间应禁食；病情相对平稳后，均衡清淡饮食，每天入量控制在～mL；适量补充维生素和矿物质，服用利尿剂期间，警惕发生低钾血症、低钠血症。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《成人急性心力衰竭护理实践指南》编写〕

（本指南刊登于《中国护理管理》年第9期。如欲全面详尽了解，请看全文）

.10.27

转载请注明：http://www.gdnkm.com/szdzz/2961.html