内分泌系统内科学之糖尿病酮症酸中毒高渗



糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）

糖尿病加重时，胰岛素缺乏致三大代谢紊乱，不仅血糖明显升高，而且脂肪分解增加，脂肪酸在肝脏经β氧化产生大量乙酰辅酶A，由于糖代谢紊乱，草酰乙酸不足，乙酰辅酶A不能进入三羧酸循环氧化供能而缩合成酮体，酮体呈强阳性。

DKA时红细胞糖化血红蛋白(GHb)增加以及2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)减少，使血红蛋白与氧亲和力增高，血氧解离曲线左移。

酸中毒时，血氧解离曲线右移，释放氧增加（Bohr效应），起代偿作用。若纠正酸中毒过快，失去这一代偿作用，可使组织缺氧加重，引起脏器功能紊乱，尤以脑缺氧加重，导致脑水肿。

阴离子间隙AG：AG为血浆中未测得的阴离子（UA）与未测得的阳离子（UC）的差值，也就是代表了那些有机酸根（如乙酰乙酸、丙酮酸），往往在酸中毒，比如乳酸中毒时增高。

①AG增高型/正常血氯型代谢性酸中毒（储有机酸）——其特点是AG增高（始动因素），血氯正常，血HCO??被缓冲而减少。这类酸中毒是指除了含氯以外的任何固定酸的血浆浓度增大时的代谢性酸中毒。如乳酸酸中毒、酮症酸中毒、水杨酸中毒、尿毒症、磷酸和硫酸排泄障碍等。

其固定酸的H?被HCO??缓冲，其酸根（乳酸根、β-羟丁酸根、乙酰乙酸根、H?PO??、SO?2?、水杨酸根）留在体内增高，可以代偿体内HCO??减少的那部分阴离子，因此Cl?正常。这部分酸根均属没有测定的阴离子，所以AG值增大，而Cl?值正常，故又称正常血氯代谢性酸中毒，AG↑=Na?-（Cl?+HCO??↓），即△AG=△[HCO??]。

②AG正常型/高血氯型代谢性酸中毒——其特点是AG正常，血氯升高，血HCO??原发性丢失（始动因素）。

这类酸中毒是指HCO??浓度降低，可引起代谢性酸中毒(失碱性代酸)，而同时伴有维持电中性的Cl?浓度代偿性升高时，则呈AG正常型或高血氯性代谢性酸中毒。

常见于消化道直接丢失HCO??，轻度或中毒肾功能衰竭泌H?减少，肾小管性酸中毒重吸收HCO??减少或泌H?障碍，使用碳酸酐酶抑制剂，高钾血症、含氯的酸性盐摄入过多和稀释性酸中毒等。在该型酸中毒时，AG不变=Na-（Cl?↑+HCO??↓），即△[HCO??]=△[Cl?]。

如血糖＞11mmol/L伴酮尿和酮血症，血pH＜7.3及（或）血碳酸氢根＜15mmol/L可诊断为DKA。

尿糖（++++），酮体阴性为高渗高血糖综合征的表现。

尿糖阴性，酮体阳性为饥饿性酮症的表现。

尿糖（+），酮体阴性为糖尿病的表现。

尿糖（+），酮体为阳性为服用降糖灵（盐酸苯乙双胍）的表现。

糖尿病酮症酸中毒治疗：补液是治疗的关键环节，基本原则是“先快后慢，先盐后糖”，应先快速输入生理盐水，当血糖下降至13.9mmol/L时，根据血钠情况以决定改为5％葡萄糖液或葡萄糖生理盐水。经快速输液仍不能有效升血压，应输入胶体溶液并采取其他抗休克措施，如使用去甲肾上腺素。

糖尿病酮症酸中毒大量补碱容易引起碱中毒，细胞内氢离子减少，导致钾离子增多，而细胞外钾离子减少，从而造成低钾性碱中毒。

糖尿病酸中毒使用大剂量胰岛素，促进细胞代谢，使细胞外钾迅速进入细胞内，易引起低钾血症病人。

Graves眼病采用大剂量糖皮质激素冲击治疗：大剂量使用时，糖皮质激素与盐皮质激素的作用有很多交叉点，可以保钠保水，排钾排酸，引起低钾血症。

糖尿病高血糖使用大剂量双胍类药物：双胍类药物可以抑制肝葡萄糖输出以及改善外周组织对胰岛素的敏感性，改变的是糖和组织细胞代谢水平，可能会导致乳酸性酸中毒，若发生乳酸性酸中毒可能会引起高钾血症，而不是低钾血症。

我不知道脑脊液反常性酸中毒怎么和钠泵障碍联系在一起，但我知道脑水肿主要是因为血液过快补碱，氧与血红蛋白亲和力增加，导致组织缺氧，脑细胞因为缺少ATP，所以钠泵障碍，由此钠在脑细胞内增多，脑水肿。

早期补碱对机体的危害性：

早期补碱后，HCO??会和血液中的氢离子结合生成CO?，由于CO?透过血脑屏障的弥散能力大于碳酸氢根，脑脊液pH呈反常性降低，引起脑细胞酸中毒，加重昏迷；

血pH骤升使氧离曲线左移，血红蛋白和氧的亲和力上升，加重组织缺氧，可诱发或加重脑水肿；

促进钾离子向细胞内转移，加重低钾血症和反跳性碱中毒。

糖尿病酮症酸中毒本身由于酸中毒造成循环衰竭，肾灌注量减少，可以导致肾衰，补碱会减轻肾衰，而不是补碱本身导致肾衰。

高渗高血糖综合征（hyperosmolarhyperglycemicsyndrome,HHS）

糖尿病酮症酸中毒（DKA）会表现为血糖增高，一般为16.7~33.3mmol/L，尿酮呈阳性，血实际HCO??和标准HCO??降低，CO?结合力降低，酸中毒失代偿后血pH下降等；

高渗高血糖综合征(HHS)血糖一般为33.3~66.8mmol/L，血钠正常或者增高，尿酮体阴性或弱阳性，一般无明显酸中毒。

DKA患者血钠水平可能表现正常、低于或高于正常。血钾可正常或增高；

HHS(高渗高血糖综合征）患者血钠水平正常或增高。

血电解质检查的鉴别意义最小。

英文

diabeticketoacidosis,DKA

ketonemia

hyperosmolarhyperglycemicsyndrome,HHS

QuantumMedicine




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