病例报告21世纪的酸碱诊断

一名46岁嗜酒男子于圣诞节前夕入住急诊室，血压/mmHg，心率96次/分，呼吸频率22次/分，无晕厥。GCS8分。肌酸激酶为U/l(U/l)，肌酐为μmol/L(已知道平时为71μmol/L)。尿蛋白++，尿液pH值6.0，尿液没有进一步检查。动脉血气值：pH7.30、PaCOmmHg、PaOmmHg、Na+mmol/L、k+4.5mmol/L、Cl-mmol/L和HCO3-9.2mmol/L。使用重症监护病房的床旁检测分析仪，乳酸值报告为“升高超出范围”。随后，在POC分析仪中重新检测4倍稀释后的血液，发现乳酸值为38mmol/L。然而，我们的临床实验室采用不同的方法报告乳酸值为11mmol/L。

A46-year-oldmanwhowasalcoholicwasadmittedtoouremergencydepartmentonChristmasEvewithbloodpressure/mmHg,heartrate96beats/min,respiratoryrate22/min,butafebrile.HehaddevelopedaseizureandhisGlasgowComaScalevaluewas8.HiscreatinekinasewasU/l(U/l),andcreatininewas1.67mg/dl(earlierknownvalue0.8mg/dl).UrinepHwas6.0,proteinuriat2,buttheurinewasnotexaminedfurther.ArterialpHwas7.30,PaCOmmHg,PaOmmHg,Na,K4.5,Cl,andHCO39.2(allmmol/l).UsingtheRadiometer(Copenhagen,Denmark)point-of-care(POC)analyzerintheintensivecareunit,alactatevaluewasreportedas“elevatedoutofrange.”Subsequently,4-folddilutedbloodwasretestedinthePOCanalyzerandrevealedalactatevalueof38mmol/l.However,ourclinicallaboratorywithdifferentmethodologyreportedalactatevalueof11mmol/l.

这个病人的代谢性酸中毒可能的原因是什么?

诊断为乙二醇中毒。

患者存在代谢性酸中毒，阴离子间隙26，最初可以用临床实验室得出的乳酸值11mmol/L来解释1。但是无法用ICU的血气分析仪值38mmol/L来解释。短暂的乳酸增加可能是由于癫痫发作，但由于患者没有休克(A型与B型乳酸酸中毒)，我们回顾一下POC分析仪如何测量乳酸。这个过程包括用乳酸氧化酶处理L-乳酸，生成丙酮酸来产生过氧化氢。后者可以用比色反应来分析。有趣的是，由于与氧化酶的交叉反应，乙二醇代谢物、乙醇酸和乙醛酸可能与错误地升高的L-乳酸结果有关(高达8倍)，与目前在POC分析仪中使用的大多数方法有关2。用二极管阵列检测器对乙二醇进行高效液相色谱测定。因此，在存在高AG代谢性酸中毒和POC分析仪提示乳酸水平升高的患者中，乙二醇中毒可能会被漏诊。

Thepatienthadmetabolicacidosiswithananiongapof26thatwasinitiallyexplainedbythelactatevalueof11mmol/lderivedfromtheclinicallaboratory,1butnotbytheICU’sbloodgasanalyzervalueof38mmol/l.Transientlactateincreasecouldhavebeenduetoseizure,butbecausethepatientwasnotinshock(typeAvs.typeBlacticacidosis),wereviewedhowlactateismeasuredinPOCanalyzers.TheprocessinvolvestreatingL-lactatewithlactateoxidasetoproducepyruvatethatgenerateshydrogenperoxide.Thelattercanbeanalyzedbyacolorimetricreaction.Interestingly,ethyleneglycolmetabolites,glycolate,andglyoxylicacidmaybeassociatedwithfalselyelevatedL-lactateresults(upto8-fold)withmostofthecurrentlyusedmethodsinPOCanalyzersduetocross-reactivitywiththeoxidaseenzyme.2Ethyleneglycolismeasuredbyhigh-performanceliquidchromatographywithdiodearraydetector.Thus,inapatientwithaniongapmetabolicacidosisandelevatedlactatelevelsinaPOCanalyzer,ethyleneglycolpoisoningmaybemissed.

幸运的是，毒物学筛查被用来研究病人的神经系统症候群，结果显示乙二醇值为1.5mg/ml，显著升高。患者立即接受甲吡唑来抑制乙醇脱氢酶，并进行透析。临床症状很快改善，但存在持续性肾功能不全，肌酐水平为μmol/L。活检显示典型的草酸盐肾病(图1)3。

图1偏光显微镜显示扇形排列的双折射晶体。要优化此图像的浏览效果，请访问本文的在线版本

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