肝硬化并严重乳酸酸中毒2例分析

导读临床上肝硬化死亡常与肝衰竭引发的各种并发症相干。严重乳酸中毒致使患者死亡，在临床上相对少见。本文2例晚期肝硬化患者，因出现严重的乳酸中毒而病情迅速恶化而死亡。现报导以下。1、临床资料

病例1：患者男性，65岁，农民。因头晕，柏油便3d入院。既往嗜酒史40年，g/d。入院诊断：酒精性肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血，神经性皮炎。患者入院当天予止血、禁食、抗感染、营养支持等医治后，未再出血，且生命体征稳定。于第2天上午稍烦躁，并在中午呼吸困难，烦躁转侧，胸闷。查双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。予面罩吸氧，喘定点滴止喘，沙丁胺醇雾化，患者未见改良，急查血气分析pH6.99，乳酸14.8mmol/L，碳酸氢根离子3.1mmol/L，剩余碱-36.3mmol/L，血糖10.8mmol/L。血常规：红细胞2.45×/L,血红蛋白(HGB)62g/L，白细胞49.7×/L，血氨.5μmol/L，降钙素原8.04ng/ml。患者在随后的抢救进程中，给予美罗培南抗感染，碳酸氢钠纠酸，红细胞悬液改良贫血，面罩吸氧等医治，病情一直恶化。呼吸逐步微弱，并出现血压下落，心跳减弱，最后于7h以后死亡。死亡前pH7.10，乳酸15.5mmol/L，血糖2.5mmol/L，碳酸氢根离子9.3mmol/L，剩余碱-20.4mmol/L。

病例2：患者男性，56岁，农民。因反复腹部胀大1年余，腹痛半天入院。有乙型肝炎病史和阿德福韦酯抗病毒史，入院前已自行停抗病毒药1年余。入院诊断：肝炎肝硬化失代偿期，活动期，伴腹水；自发性腹膜炎。给予抗感染、中成药生脉注射液补气、利尿、抑酸等医治。入院当晚，患者忽然腹痛，予山茛菪碱10mg肌注后，出现面色颈部皮肤潮红，烦躁不安，心率达次/min，开始斟酌为对山茛菪碱过度敏感，后患者出现胸闷心悸，故斟酌为电解质紊乱引发急性心肌梗塞，给予强心利尿扩冠等抢救后，病情1过性好转。于第2天中午开始出现深大呼吸，查血气分析pH7.12，乳酸18mmol/L，碳酸氢根离子2.1mmol/L，剩余碱-30.3mmol/L，血糖6.8mmol/L。血常规红细胞3.45×/L，HGB80g/L，白细胞3.21×/L，血氨.5μmol/L。因抢救时对血气分析结果没有追踪，全部抢救进程除上述处理外，给予强心利尿兴奋呼吸中枢，升压等措施。患者因出现呼吸血压等生命体征恶化于入院后24h以内死亡。

2、讨论

晚期肝硬化病情危重一天内剧变少见，尤其是引发乳酸酸中毒的更少见。笔者曾对肝硬化晚期患者10余例进行常规血气分析，发现乳酸增高并不是常见合并症。本文2例患者出现严重的乳酸中毒，值得分析探讨。

临床上，肝硬化之所以会死亡，主要是由于慢性肝衰竭基础上，出现不可逆转的一种或多种并发症，主要包括：肝肾综合征、感染、肝性脑病、上消化道出血、原发性肝癌。因乳酸酸中毒死亡的其实不多。上述常见的并发症引发患者死亡，都有一个延续的生命体征变化进程，且病情变化短期内恶化少见。

乳酸酸中毒是糖代谢进程中，因线粒体的氧化功能障碍，不能完全氧化糖代谢的中间产物丙酮酸，致乳酸积聚构成。机体内产生乳酸的部位有骨骼肌、脑、红细胞和皮肤，清除乳酸的主要部位是肝脏和肾脏。正常情况下，乳酸在肝脏中氧化利用或转变为糖原贮存，少里经肾脏排出。当合并肝肾疾病时，乳酸利用减少，清除障碍，致使酸中毒。

乳酸酸中毒病死率随血乳酸水平的升高而增加，当乳酸水平在1..4mmol/L时病死率为20%，达4..9mmol/L时病死率即增至74％，9.0-～13.0mmol/L时病死率高达98％，25mmol/L时，大多数患者不治身亡。本文中2例患者乳酸都13mmol/L。

文献报导，乳酸酸中毒多由糖尿病、酒精中毒、双胍类药物和核苷酸类药物等引发。本文报导的2例患者没有合并糖尿病，且其共同特点是，肝硬化失代偿期，合并感染和贫血，入院时病情生命体征尚稳定，入院医治后短时间出现严重的乳酸酸中毒。不同之处是前者为酒精性肝硬化，无腹水，后者为乙型肝炎肝硬化，有腹水。

从糖代谢进程分析，本文2例患者有贫血，可以致使红细胞携氧能力下落，肝功能下落，可致使乳酸氧化利用或转变下落合并感染，可使无氧代谢增加，加重酸中毒上述3个因素，可致肾脏功能伤害，致肾脏乳酸排出减少，以上都是乳酸积累的因素。

理论上，患者经过入院后的对症医治，病情会好转。患者1在医治当日消化道出血停止。患者入院医治1次后病情急剧恶化，且为预感以外的严重乳酸酸中毒。可能是虽然患者已使用抗感染，但感染并没有得到控制，患者1白细胞49.7×/L，降钙素原8.04ng/ml,出现血压下降等说明存在感染性休克可能。患者2出现腹痛，自发性腹膜炎亦可发展为感染性休克。

肝硬化并不是产生乳酸酸中毒的主要原因，在此基础上的并发症如糖代谢异常，感染性休克等可能是主要原因。

针对肝硬化乳酸酸中毒的医治，首先是基础医治，包括对肝硬化的医治和对症医治。笔者报导的2例患者，患者1进行止血、输血、抗感染、支持等医治，患者2进行抗感染、利尿、护肝、中成药补气等医治。其次是针对乳酸酸中毒的医治，轻症乳酸酸中毒可通过吸氧、改良贫血、给予辅酶、维生素B1、维生素等医治。碳酸氢钠可以纠正酸中毒，但能引发C02积累，致使呼吸性缺氧，加重酸中毒，使用时要根据呼吸功能进行调剂。对严重的乳酸中毒可床旁血液连续净化医治进行纠正。由于酒精性肝硬化会引发维生素B1缺少，致使糖代谢失调。因此要多补充维生素B1和核黄素。另外，笔者认为，还原型谷胱甘肽具有护肝抗氧自由基，改良酸中毒的效果，且副作用较少，可酌情使用。第一，要进行抗感染性休克医治，包括补液血管活性物资，和保护重要脏器的功能等医治。

抢救严重乳酸酸中毒，需监测心跳血氧饱和度、呼吸、血压等生命体征，监测血常规电解质、血气分析、血糖等指标，需要根据血糖结果纠正低血糖状态等。

笔者对肝硬化乳酸酸中毒进行了思索，乳酸酸中毒不是肝硬化常见的并发症，加上其临床表现与肝硬化的临床症状类似，故在临床上很难判断。本文患者2在抢救的进程中，先斟酌是由于肌注山茛菪碱引发的皮肤潮红，后又斟酌是过敏，然后斟酌是心肌梗塞，最后又斟酌是呼吸衰竭，始终没有进行纠酸等医治。患者2出现不明呼吸困难时也没斟酌是酸中毒。因此，笔者建议，肝硬化合并贫血、肝肾综合征、感染情况下，应常规检测血气分析，以明确是不是有乳酸酸中毒。医治上，亦当斟酌再灌注损伤因素，在原病发和合并病的医治基础上，进行改良代谢，改良无氧氧化状态、预防乳酸酸中毒的医治。

摘自：临床肝胆病杂志第31卷第2期年2月

作者：江医院脾胃肝胆科吕永豪温伟琴曾晶晶等

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