最新小儿泌尿系感染诊治指南附诊治流程图

泌尿系感染

一、概述

泌尿系感染（urinarytractinfection，UTI）是儿童最常见的感染性疾病之一，其可由细菌、病毒和真菌引起，常见的病原菌主要是来自肠道的革兰氏阴性菌，其中90%由大肠埃希菌引起。虽然多数患儿在急性期可以得到有效控制，但患儿初患UTI后6-12个月复发率高达30%，85%伴发热的UTI患儿存在肾实质损害，其中10%-40%发生肾瘢痕，可致肾发育不良、反复肾盂肾炎、高血压和终末期肾脏病等。UTI的有效诊断和治疗对于改善预后至关重要。

二、UTI的分类

欧洲EAU/ESPU泌尿系感染指南根据感染部位、发病次数、症状和混杂因素对UTI进行了较为完整的分类，见下表：

三、易患因素

1.生理特点：因婴儿使用尿布，尿道口常受粪便污染，加上局部防卫能力差，易引起上行感染。小婴儿机体抗菌能力差，易患菌血症可导致下行感染。

2.先天畸形和尿路梗阻类疾病：如肾盂输尿管连接处狭窄、肾盂积水、后尿道瓣膜、多囊肾以及神经性膀胱、结石、肿瘤等均可使引流不畅而继发感染。

3.膀胱输尿管尿液反流（VUR）：排尿时输尿管关闭不完全而致反流,细菌随反流上行引起感染。

4.母亲在孕期患泌尿系感染。

5.膀胱直肠功能障碍（BBD）：研究表明,矫正下尿路功能异常对于降低UTI复发率非常重要,有效治疗便秘可降低UTI复发率。

四、临床表现：

婴幼儿UTI临床症状缺乏特异性，需给予高度，3月龄婴幼儿的临床症状可包括:发热、呕吐、哭吵、嗜睡、喂养困难、发育落后、黄疸、血尿或脓尿等;≥3月龄以上儿童的临床症状可包括:发热、纳差、腹痛、呕吐、腰酸、尿频、排尿困难、血尿、脓尿、尿液浑浊等。

五、主要检查

1.尿常规：清洁中段尿沉渣中白细胞＞5个/HP应考虑可能为UTI，如白细胞成堆或见白细胞管型及蛋白尿则诊断价值更大，后两者更说明肾脏受累。仅检出白细胞或未检出白细胞都不足以诊断或完全排除UTI。

2.试纸条亚硝酸盐试验和尿白细胞酯酶检测：两者联合检测对诊断UTI的特异度和敏感度分别为89.2%-%和30%-89.2%。

3.尿培养细菌学检查：是诊断UTI的主要依据，通常认为清洁中段尿培养菌落数1×10^5/ml可确诊，1×(10^4~10^5)/ml为可疑，1×10^4/ml系污染。但结果分析应结合患儿性别、尿液收集方法、细菌种类及繁殖力综合评价其临床意义。（见下表）

4.泌尿系超声：建议首次发热性UTI均行泌尿系超声检查，以发现和诊断泌尿系统发育畸形。

5.核素肾静态扫描（DMSA）：（1）DMSA是诊断急性肾盂肾炎的金标准，对发热性泌尿道感染的婴幼儿，急性期行DMSA检查对除外VUR（Ⅲ～Ⅴ级）具有重要作用，可应用于评估是否需要行VCUG检查。（2）急性感染后6个月复查DMSA用以评估肾瘢痕。

6.排泄性膀胱尿路造影（VCUG）：是确诊VUR的基本方法及分级的金标准。

据年泌尿系感染诊治循证指南不同年龄儿童影像学检查推荐流程:(1)≤2岁患儿:首次发热性UTI，建议完善泌尿系超声及DMSA检查。如果泌尿系超声或DMSA检查结果异常，或是不典型泌尿道感染表现，建议在急性感染控制后进一步行VCUG检查。如果泌尿系超声与DMSA结果均未见异常，则可密切随访观察，如有感染再次发作需考虑完善VCUG检查。(2)2岁患儿:首次发热性UTI，可视病情而定。一般患儿完善泌尿系超声即可;若超声异常，或临床表现不典型，或抗菌药物治疗48h无明显好转者，则建议按上述≤2岁者完善相关影像学检查。

六、治疗

治疗的目的是根除病原体、控制症状、去除诱因和预防再发。

1.急性肾盂肾炎的治疗：（1）≤3月龄：全程静脉敏感抗菌药物治疗10-14d。3月龄：若患儿有中毒、脱水等症状或不能耐受口服抗菌药物治疗，可先静脉使用敏感抗菌药物治疗2-4d后改用口服敏感抗菌药物治疗，总疗程10～14d。（2）如影像学相关检查尚未完成，在足量抗菌药物治疗疗程结束后仍需继续予以小剂量（1/3～1/4治疗量）的抗菌药物口服治疗，直至影像学检查显示无VUR等尿路畸形。

2.下泌尿道感染的治疗：(1)口服抗菌药物治疗7~14d(标准疗程)。(2)口服抗菌药物2~4d(短疗程)，年泌尿系感染诊治循证指南推荐短疗程。

3.在抗菌药物治疗48h后需评估治疗效果，包括临床症状、尿检指标等。若未达预期的治疗效果，需要重新留取尿液进行尿培养细菌学检查。

4.预防性抗菌药物治疗：首次发生的UTI不推荐常规使用预防性抗菌药物;但对于扩张型VUR以及原因不明的UTI复发者，建议在控制急性发作后考虑预防性抗菌药物治疗，可减少泌尿道感染的反复发作。预防用药期间选择敏感抗菌药物治疗剂量的1/3睡前顿服，首选呋喃妥因（3个月以下不推荐）或磺胺甲基异噁唑。若小婴儿服用呋喃妥因伴随消化道不良反应剧烈者，可选择阿莫西林克拉维酸钾或头孢克肟（早产儿和新生儿不推荐）或头孢克洛（无年龄限制）类药物口服。

5.对于尿道狭窄、尿路畸形及重度膀胱输尿管反流，应及时进行手术治疗。

最新《泌尿系感染诊治指南》流程图（点击图片或保存图片后查看原图更清晰）：

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