2018年初级护师考试儿科护理学重点整理

第一节小儿消化系统解剖生理特点

　　1.口腔新生儿口腔黏膜柔嫩，血管丰富，口腔黏膜干燥，易发生损伤和感染。3个月以下小儿不能添加淀粉类食物。

　　2.食管、胃新生儿胃呈水平，幽门紧，贲门松，易发生溢乳和呕吐。水排空时间为1.5～2小时;母乳2～3小时;牛乳为3～4小时。

　　3.肠长，肠壁薄，有利于营养物质的吸收，不利方面是肠内感染病原和毒素吸收多，感染中毒症状重。

　　4.肝大，肝细胞再生能力强，不易发生肝硬化。肝细胞发育不成熟，解毒功能差，感染、中毒、心衰等时易发生肝肿大。

　　5.胰腺6个月以内小儿以淀粉酶活性较低，1岁后才接近成人。

　　6.肠道细菌正常肠道菌群对侵入肠道的致病菌有一定的作用。

　　7.健康小儿粪便

　　本节考点：

　　(1)口腔

　　(2)食管

　　(3)胃

　　(4)肠及肠道菌群

　　(5)肝

　　(6)消化酶

　　(7)婴儿粪便

　　(一)口腔

　　新生儿舌短而宽，口腔黏膜柔嫩，唇肌、咀嚼肌、两颊部脂肪垫发育良好，具有较好的吸吮功能、吞咽功能，早产儿则较差。新生儿涎腺发育不成熟，3～4个月时唾液分泌逐渐增多，5～6个月时更为显著，但婴儿口底浅，尚不能及时吞咽所有分泌的唾液，故常出现生理性流涎。

　　(二)食管

　　新生儿食管似漏斗状，弹力组织及肌层尚不发达，食管下端贲门肌发育不成熟，控制能力较差，常发生胃食管反流，一般在小儿8～10个月时症状消失。新生儿食管长约10cm，1岁时11～12cm，5岁时16cm，学龄儿童20～25cm。新生儿食管具有与成年人相同的3个狭窄部位，其中通过膈部的狭窄相对较窄。

　　(三)胃

　　婴儿胃呈水平位，贲门肌发育差，幽门括约肌发育良好，婴儿常发生胃肠逆向蠕动，若哺乳时吸入空气，易发生溢乳和呕吐。新生儿胃容量约30～60ml，1～3个月90～ml，1岁时～ml，5岁时～ml，成人ml。年龄越小每天喂养的次数越多。由于哺喂后不久幽门即开放，胃内容物逐渐进入十二指肠，故实际哺喂量多于上述容量。胃排空时间因食物种类不同而不同：水为1.5～2小时，母乳为2～3小时，牛乳为3～4小时。早产儿胃排空慢，易发生胃潴留。

　　(四)肠及肠道菌群

　　婴儿肠道相对成人较长，一般为身长的5～7倍，分泌面积及吸收面积较大，利于消化吸收。肠系膜相对较长且活动度大，易患肠套叠及肠扭转。早产儿肠乳糖酶活性低、肠壁屏障功能差和肠蠕动协调能力差，易发生乳糖吸收不良、全身性感染和功能性肠梗阻。新生儿哺乳后结肠和直肠有细菌繁殖，母乳喂养儿以双歧杆菌为主，人工喂养儿则以大肠埃希菌为主。

　　(五)肝

　　小儿年龄越小，肝相对越大，肝细胞发育尚未完善，肝功能也不成熟，解毒能力较差。婴幼儿在右肋缘下1～2cm处易触及肝，6岁后肋缘下不能触及。婴儿期胆汁分泌较少，影响脂肪的消化、吸收。

　　(六)消化酶

　　3个月以下小儿唾液淀粉酶产生较少，婴儿胃酸分泌比成人少，各种酶的活性较成人低，6个月以下小儿胰淀粉酶活性较低，1岁接近成人。故不宜过早喂淀粉类食物，对脂肪和蛋白质的摄入也应有一定比例。

　　(七)婴儿粪便

　　1.正常粪便

　　(1)胎粪：新生儿于生后第一次排出粪便呈墨绿色，质黏稠，无臭味，生后12小时内开始排便，持续2～3天，渐过渡为黄糊状粪便。

　　(2)人乳喂养儿粪便：纯人乳喂养儿粪便呈金黄色，均匀糊状，偶有细小乳凝块，不臭，有酸味，每日2～4次。

　　(3)牛、羊乳喂养儿粪便：呈淡黄色，较稠，多成形，为碱性或中性，量多，较臭，每日1～2次。添加淀粉或糖类食物可使粪便变软。

　　(4)混合喂养儿粪便：母乳加牛乳喂养者粪便与喂牛乳者相似，但比较软、黄。无论何种方法喂养，添加谷类、蛋、肉及蔬菜等辅食后，粪便性状均接近成人。

　　2.异常粪便　在食物量及种类没有改变的情况下，大便次数突然增加、变稀，为异常。若平时大便一直为每日4～6次，小儿一般情况良好，无其他不适，体重增长正常，属生理性腹泻。若大便干结，多因进食蛋白质偏多、淀粉或糖过少或肠蠕动弱、水分吸收过多所致;若大便呈黑色，系肠上部及胃出血或用铁剂药物或大量进食含铁食物所致;若大便带血丝，多系肛裂、直肠息肉所致;若大便呈灰白色，则表示胆道梗阻。

　　本节点试题及答案：

　　1.下列哪项是胃腺主细胞分泌的

　　A.胃蛋白酶

　　B.盐酸

　　C.碱性溶液

　　D.胃泌素

　　E.抗贫血因子

　　:A

　　:考察胃壁黏膜不同细胞的作用。主细胞，分泌胃蛋白酶和凝乳酶原：壁细胞，分泌盐酸和抗贫血因子;黏液细胞，分泌碱性黏液，有保护黏膜、对抗胃酸腐蚀的作用。胃底和胃体腺由主细胞、壁细胞和黏液细胞组成，而胃窦只含黏液细胞;胃窦部有G细胞分泌促胃液素;胃底部尚有功能不明的嗜银细胞。

　　2.食管全长约

　　A.10cm

　　B.25cm

　　C.35cm

　　D.48cm

　　E.60cm

　　:B

　　:考察食管的解剖。食管上连咽部，约起于第6颈椎平面，下端在膈下与贲门相连接，长约25cm，门齿距食管起点约15cm。

　　3.婴儿发生溢乳的原因是

　　A.胃排空快

　　B.胃容量小

　　C.胃较垂直

　　D.幽门括约肌发育好，贲门肌发育差

　　E.幽门括约肌发育差，贲门肌发育好

　　:D

　　:考察婴儿胃部的生理特点。婴儿胃呈水平位，幽门括约肌发育良好而贲门括约肌发育不成熟，加上吸奶时常吞咽过多空气，易发生溢奶和胃食管反流。

　　4.胃壁的主细胞主要分泌

　　A.盐酸和抗贫血因子

　　B.胃蛋白酶和凝乳酶原

　　C.碱性因子

　　D.胃泌素

　　E.生长抑素

　　:B

　　:考察胃壁的作用。胃壁有丰富的腺体，由功能不同的细胞组成：主细胞分泌胃蛋白酶和凝乳酶原;壁细胞分泌盐酸和抗贫血因子;粘液细胞分泌碱性因子;G细胞分泌胃泌素。

年初级护师考试儿科护理学重点整理第五章第二节

口炎

　　一、概念：口炎指口腔黏膜由于各种感染引起的炎症。病变限于局部如舌、齿龈、口角，亦可称舌炎、牙龈炎或口角炎等。

　　二、病床表现

病原

临床表现

治疗

鹅口疮

白色念珠菌

乳白色奶块样物

不热、不疼、不流涎

2%碳酸氢钠清洗口腔，涂制霉菌素甘油

疱疹性口腔炎

单纯疱疹病毒

发热、疼痛、拒食、流涎

3%过氧化氢清洗口腔，涂碘苷

溃疡性口腔炎

链球菌等

高热、疼痛、流涎、拒食、溃疡

3%过氧化氢清洗口腔，，涂金霉素甘油，全身用抗生素

　　三、治疗原则

　　1.控制感染，选择有效的抗生素。

　　2.积极治疗全身性疾病，作好口腔清洁及局部处理。

　　3.对症和支持疗法，高热者用退热剂，补充足够的水分和营养。

　　四、护理诊断/问题

　　1.口腔黏膜改变与感染有关

　　2.疼痛与口腔黏膜炎症有关

　　3.体温过高与感染有关

　　五、护理措施

　　1.口腔护理

　　2.正确涂药

　　3.饮食护理

　　4.食具专用

　　5.监测体温

　　6.健康教育

　　本节点试题及答案：

　　1.小儿，2岁。体温升高达39℃，口唇及颊黏膜出现成簇的小疱疹。经医生检查确诊为疱疹性口腔炎。疱疹性口腔炎黏膜损伤特点为

　　A.黄白色纤维素性渗出物

　　B.潮红、可有渗血

　　C.有灰白色假膜

　　D.白色片状物

　　E.充血、红绒状

　　:A

　　:考察疱疹性口腔炎的临床表现。起病时发热，体温可达38～40℃，牙龈、舌、唇、颊黏膜等处出现散在或成簇的小疱疹，水疱迅速破溃后形成浅溃疡，上面覆盖黄白色纤维素性渗出物，有时累及上颚及咽部。口角及唇周皮肤亦常发生疱疹。局部疼痛，出现流涎、烦躁、拒食，颌下淋巴结常肿大。

　　2.小儿，10个月。因反复腹泻而致轻度营养不良。近日其母喂小儿喝水时发现口腔黏膜表面有不易擦去的白色点状乳凝块样物，经医生检查诊为鹅口疮。鹅口疮的病原体是

　　A.金黄色葡萄球菌

　　B.柯萨奇病毒

　　C.埃可病毒

　　D.单纯疱疹病毒

　　E.白色念珠菌

　　:E

　　:考察鹅口疮的病原体。其病原体为白色念珠菌。

　　3.鹅口疮的临床表现，错误的是

　　A.无全身症状

　　B.齿龈颊部等处均有乳凝块附着

　　C.病变可影响消化道呼吸道等

　　D.均有发热

　　E.口腔黏膜无红肿不影响喂奶

　　:D

　　:考察鹅口疮的临床表现。口腔黏膜表面出现白色乳凝块样物，初呈点状或小片状，可逐渐融合成大片，不宜擦去，强行擦拭剥离后局部黏膜潮红、可有渗血。患处不痛，不流涎，不影响进食。一般无全身症状，重症时整个口腔均被白色斑膜覆盖，甚至可蔓延到咽、喉头、食管、气管、肺等处，出现拒食、吞咽困难等。

　　4.不符合疱疹性口腔炎特点的是

　　A.病初可有上呼吸道感染症状

　　B.起病时高热达38～40℃

　　C.无传染性

　　D.口腔疼痛较剧烈影响进食

　　E.常有颌下淋巴结肿大

　　:C

　　:考察疱疹性口腔炎的临床表现。多见于1～3岁婴幼儿，全年可发病，传染性强，可在托幼机构发生小流行。起病时发热，体温可达38～40℃，牙龈、舌、唇、颊黏膜等处出现散在或成簇的小疱疹，水疱迅速破溃后形成浅溃疡，上面覆盖黄白色纤维素性渗出物，有时累及上颚及咽部。口角及唇周皮肤亦常发生疱疹。局部疼痛，出现流涎、烦躁、拒食，颌下淋巴结常肿大。

　　5.9个月的小儿，因哭闹、拒食就诊。体格检查：体温38.0℃，见口腔内溃疡，覆以黄白色膜状物，周围绕以红晕。可能诊断为

　　A.单纯性口腔炎

　　B.疱疹性口腔炎

　　C.溃疡性口腔炎

　　D.齿龈炎

　　E.鹅口疮

　　:B

　　:考察不同口炎的临床表现。疱疹性口腔炎起病时发热，体温可达38～40℃，牙龈、舌、唇、颊黏膜等处出现散在或成簇的小疱疹，水疱迅速破溃后形成浅溃疡，上面覆盖黄白色纤维素性渗出物，有时累及上颚及咽部。口角及唇周皮肤亦常发生疱疹。局部疼痛，出现流涎、烦躁、拒食。

　　6.小兰，女，10个月。因食欲下降就诊，体检发现口腔颊黏膜多处有白色乳凝块样物，不易擦掉，强行擦去下面有红色创面。清洁该患儿口腔应选择的清洁液是

　　A.3%过氧化氢

　　B.0.1%依沙吖啶

　　C.制霉菌素溶液

　　D.2%碳酸氢钠

　　E.1%高锰酸钾

　　:D

　　:考察鹅口疮的护理措施。根据患儿的表现判断是鹅口疮，对鹅口疮患儿可用2%碳酸氢钠做清洁预防用药，治疗可涂抹制霉菌素溶液药物。

　　7.新生儿，15天。其母喂奶时发现口腔黏膜表面有白色点状乳凝块样物，不易擦去。经护士家庭访视时确诊为鹅口疮。治疗鹅口疮的药物是

　　A.碳酸氢钠

　　B.制霉菌素

　　C.红霉素

　　D.庆大霉素

　　E.青霉素

　　:B

　　:考察鹅口疮的给药方法。预防鹅口疮的药物是碳酸氢钠，治疗鹅口疮的药物是制霉菌素。

　　8.关于溃疡性口腔炎的护理措施中错误的是

　　A.口腔护理用2%的碳酸氢钠溶液

　　B.清洗后涂5%的金霉素鱼肝油

　　C.进餐前可局部涂2%利多卡因

　　D.患儿的奶具、玩具等应消毒

　　E.患儿宜进食温凉的流质饮食

　　:A

　　:考察鹅口疮和溃疡性口腔炎护理措施的区别。用3%过氧化氢溶液或0.1%依沙吖啶(利凡诺)溶液清洗溃疡面，较大儿童可用含漱剂。鹅口疮患儿宜用2%碳酸氢钠溶液清洁口腔。

　　9.鹅口疮初期的患儿，其首要的护理诊断

　　A.营养不良：与拒食有关

　　B.体温升高：与感染有关

　　C.口腔黏膜改变：与感染有关

　　D.疼痛：与口腔黏膜炎症有关

　　E.知识缺乏：缺乏口炎的预防及护理知识

　　:C

　　:考察鹅口疮的护理诊断。鹅口疮患儿患处不痛、不流涎、不影响吃奶，一般无全身症状。

　　10.小儿，5个月。因口腔黏膜表面有白色点状乳凝块样物就诊。经医生检查诊为鹅口疮，嘱保持口腔清洁。给鹅口疮患儿清洁口腔，最适合的溶液为

　　A.0.1%利凡诺溶液

　　B.3%过氧化氢溶液

　　C.生理盐水

　　D.温开水

　　E.2%碳酸氢钠溶液

　　:E

　　:考察护理措施。鹅口疮患儿宜用2%碳酸氢钠溶液清洁口腔，每日2～4次，以餐后1小时左右为宜。

年初级护师考试儿科护理学重点整理第五章第三节

小儿腹泻

　　本节考点：

　　(1)病因及发病机制

　　(2)临床表现

　　(3)辅助检查

　　(4)治疗原则

　　(5)护理措施

　　小儿腹泻或称腹泻病，是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特征的儿科常见病。有生理性腹泻、胃肠道功能紊乱导致的腹泻、感染性腹泻等。腹泻病多见于婴幼儿，2岁以下小儿约占75%。一年四季均可发病，在夏季(6、7、8月)及秋冬季(10、11、12月)有2个发病高峰。

　　根据病程小儿腹泻可分为急性腹泻(病程在2周以内)、迁延性腹泻(病程在2周～2个月)和慢性腹泻(病程在2个月以上)。根据病情可分为轻型(无脱水及中毒症状)、中型(轻、中度脱水或有轻度中毒症状)及重型(重度脱水或有明显中毒症状)腹泻。轻型腹泻多为肠道外感染、饮食、气候等因素引起;中、重型腹泻多为肠道内感染引起。肠道内感染性腹泻临床又称肠炎。

　　一、病因及发病机制

　　(一)易感因素

　　1.婴幼儿消化系统发育不完善　胃酸及消化酶分泌少，且消化酶活性低，不能适应食物量及质的大量变化。

　　2.小儿生长发育快　需要营养物质相对多，消化道负担重。

　　3.胃肠道防御功能较差　婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力较弱;加之婴儿血清免疫球蛋白IgG、IgA和胃肠道sIgA均较低，对感染的防御能力差。

　　4.肠道菌群失调　新生儿生后尚未建立正常肠道菌群,改变饮食使肠道内环境改变或因使用广谱抗生素可使肠道正常菌群失调，引起肠道感染。

　　5.人工喂养　牛乳中缺乏抗菌物质，而且人工喂养的食具极易被污染，所以说人工喂养小儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养小儿。

　　(二)病因

　　引起婴儿腹泻的主要病因有感染因素与非感染因素两类。其中感染性约占85%以上，又分为肠道内感染和肠道外感染。

　　1.感染因素　感染性腹泻病原有细菌、病毒与原虫等。肠道内感染以轮状病毒和致病性大肠埃希菌最常见;肠道外感染如肺炎等疾病，可由于发热及病原体毒素作用而导致腹泻。

　　2.非感染因素　主要由饮食不当引起的食饵性腹泻、过敏性腹泻;乳糖酶、双糖酶缺乏或气候突然变化等因素所致腹泻。

　　(三)发病机制

　　1.感染性腹泻　病原体侵入消化道，可致肠黏膜发生充血、水肿、炎症细胞浸润、溃疡和渗出等病变，使食物的消化、吸收发生障碍，未消化的食物被细菌分解(腐败、发酵)，其产物引起肠蠕动亢进及肠腔内渗透压升高引起腹泻。另外，病原体产生毒素，使小肠液分泌增加，超过结肠的吸收能力导致腹泻。腹泻后丢失大量的水和电解质，引起脱水、酸中毒及电解质紊乱。

　　2.非感染性腹泻　当摄入食物的量过多或食物的质发生改变，食物不能被充分消化吸收而堆积于小肠上部，使局部酸度减低，肠道下部细菌上移和繁殖，使未消化的食物发生腐败和发酵造成肠蠕动亢进，引起腹泻。

　　二、临床表现

　　(一)腹泻的临床表现

　　1.胃肠道症状　轻型腹泻患儿有食欲不振，偶有呕吐，大便每日数次或十余次，呈黄色或黄绿色，稀薄或带水，有酸臭味，可有奶瓣或混有少量黏液;中、重型腹泻患儿常有呕吐，严重者可吐出咖啡渣样液体，每日大便可达十余次至数十次，每次量较多，呈蛋花汤或水样，可有少量黏液。

　　2.全身中毒症状　轻型腹泻患儿偶有低热，中、重型腹泻患儿有发热、精神萎靡或烦躁不安、意识朦胧甚至昏迷等。

　　3.水、电解质和酸、碱平衡紊乱表现

　　(1)脱水：主要为口渴、眼窝及前囟凹陷、眼泪及尿量减少、黏膜及皮肤干燥、皮肤弹性差、烦躁、嗜睡甚至昏迷、休克等。脱水程度分为轻、中、重三种。临床上可根据前囟及眼窝凹陷、皮肤弹性、循环情况及尿量估计脱水程度(见下表)。

　　脱水的分度

轻度

中度

重度

精神

稍差

萎靡、烦躁

表情淡漠、昏睡或昏迷

眼泪

少

明显减少

无

前囟、眼窝

稍凹陷

明显凹陷

深陷

皮肤

干、弹性可

干、弹性差

干、弹性极差

尿量

稍减少

明显减少

极少或无

末梢血循环

正常

四肢稍凉

四肢厥冷

心率

正常

快

快、弱

血压

正常

正常或稍低

血压下降

失水占体重的百分比

5%

5%～10%

10%

　　由于水和电解质丢失的比例不同而造成等渗性、低渗性和高渗性脱水。等渗性脱水为一般脱水表现，临床最为多见;低渗性脱水除一般脱水表现外可出现血压下降、休克、嗜睡、昏迷或惊厥;高渗性脱水临床较少见，除一般脱水表现外还可出现口渴、高热、烦躁、惊厥、肌张力增高等(见下表)。

　　不同性质脱水的临床特点

低渗性

等渗性

高渗性

血钠（mmol/l）

～

口渴

不明显

明显

极明显

皮肤弹性

极差

稍差

尚可

血压

明显下降

下降

正常／稍低

神志

嗜睡／昏迷

萎靡

烦燥／惊厥

　　(2)代谢性酸中毒：腹泻丢失大量碱性物质;进食少和肠吸收不良，摄入热量不足，体内脂肪氧化增加，酮体生成增多;血容量减少，血液浓缩，循环缓慢，组织缺氧，乳酸堆积;肾血流量不足，尿量减少，酸性代谢产物在体内堆积。故中、重度脱水有不同程度的酸中毒。临床将酸中毒分为轻、中、重三种程度。轻度酸中毒仅表现为呼吸稍快;中、重度酸中毒表现为口唇樱桃红色或发绀、呼吸深快、精神萎靡或烦躁不安、嗜睡甚至昏迷。

　　(3)低钾血症：呕吐、腹泻时大量丢失钾;进食减少，钾摄入不足;肾脏的保钾功能比保钠差。故腹泻时患儿多有不同程度的低钾，尤其多见腹泻时间长和营养不良的患儿。但在脱水未纠正前，由于血液浓缩，酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移，以及尿少而致钾排出量减少等原因，血钾浓度多保持正常。当输入不含钾的溶液后，随着脱水的纠正、血钾被稀释、酸中毒被纠正和输入的葡萄糖合成糖原等，钾由细胞外向细胞内转移;利尿后钾排出增加;从大便继续丢失，使血钾降低，随即出现缺钾症状。主要表现有神经、肌肉兴奋性降低，精神萎靡，腱反射减弱或消失，腹胀，肠鸣音减弱甚至肠麻痹，心音低钝，心律失常等。心电图示T波改变、ST段下降，T波低平，出现U波。

　　(4)低钙和低镁血症：腹泻患儿进食少，吸收不良，从大便丢失钙、镁，可使体内钙、镁减少，但一般不严重，腹泻较久或合并活动性佝偻病的患儿血钙较低。但在脱水和酸中毒时，由于血液浓缩和离子钙增加，可不出现低钙表现。在脱水和酸中毒被纠正后，离子钙减少，出现低钙症状。低钙血症表现为抽搐或惊厥等;极少数患儿经补钙后症状仍不好转，应考虑为低镁血症，表现为手足震颤、手足搐搦或惊厥。

　　(二)几种常见感染性肠炎的临床特点

　　1.轮状病毒肠炎　秋、冬季流行，多见6～24个月的婴幼儿，潜伏期1～3天，起病较急，常伴有发热、呕吐、上呼吸道感染症状，一般无明显中毒症状。大便量多，呈黄色水样或蛋花汤样，无腥臭味，常伴有脱水、酸中毒。本病有自限性，病程约3～8天，也可长达20天左右。大便镜检偶见少量白细胞。感染后1～3大便即有病毒排出，最长可达6天，血清抗体一般在感染后3周上升。

　　2.大肠杆菌肠炎　多发生在5～8月份气温较高的季节，腹泻频繁，致病性大肠杆菌肠炎和产毒性大肠杆菌肠炎大便呈蛋花汤样或水样，混有黏液。全身中毒症状较明显，可发生水、电解质紊乱，酸中毒。侵袭性大肠杆菌肠炎可排出痢疾样黏液脓血便，腥臭，有较多黏液，常有恶心呕吐、里急后重，可出现严重的全身中毒症状甚至休克，大便镜检有较多白细胞，甚至有数量不等红细胞。出血性大肠杆菌肠炎开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味，伴腹痛，大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。

　　3.空肠弯曲菌肠炎　多发生在夏季，多见于6个月～2岁。潜伏期3～10天，起病急，症状与细菌性痢疾相似，可出现水样便、粘冻样或脓血便，有腥臭味。可出现脱水、酸中毒。发热多在数日内缓解，腹泻一般持续l～10天。镜检可见大量白细胞和数量不等的红细胞。

　　4.鼠伤寒沙门氏菌肠炎　是小儿沙门菌肠炎最常见的一种肠炎，全年均可发病，4～9月为发病高峰。多见于2岁以下，新生儿和l岁以下婴儿容易感染，潜伏期2～8天，常引起含氯石灰流行。起病急，表现为发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，大便呈稀糊状，带有黏液或脓血便，性质多变，有特殊臭味，每日数次至数十次，重者可出现脱水和酸中毒，全身中毒症状，甚至发生休克。病程迁延，有并发症者可长达数周。大便镜检有白细胞及红细胞。

　　5.抗生素诱发性的肠炎　多继发于使用大量抗生素后，病程和症状与耐药菌株的不同及菌群失调的程度有关。婴幼儿病情较重。真菌性肠炎多为白色念珠菌所致，常并发于其他感染。大便次数增多，黄色稀便，泡沫多带黏液，有时可见豆腐渣样(菌落)细块;大便镜检有真菌孢子体和菌丝。

　　(三)非病理性腹泻

　　1.“生理性”腹泻　多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常见湿疹。生后不久即腹泻，但除大便次数增多外，小儿食欲、精神好，体重增长正常，不影响生长发育。添加辅食后，大便逐渐转为正常。

　　2.食饵性腹泻　一般情况较好，食欲下降，轻型腹泻，大便呈黄色或黄绿色，稀水便或蛋花样便，有酸味，无脱水和中毒症状。大便镜检有脂肪滴。

　　3.饥饿性腹泻　急性腹泻恢复期，因控制饮食，使患儿较长时间处于半饥饿状态，粪便因缺乏食物残渣呈果冻状，常被误认为腹泻未愈，仍继续限制饮食。患儿常因饥饿而哭闹，患儿韵粪便量较少，水分不多。逐渐增加饮食，大便可转为正常。

　　三、辅助检查

　　1.血常规　白细胞总数及中性粒细胞增多提示细菌感染，降低提示病毒感染，过敏性肠炎及寄生虫引起的肠炎嗜酸性粒细胞增多。

　　2.粪便检查　轻型腹泻患儿粪便镜检可见大量脂肪球;中、重型腹泻患儿粪便镜检可见大量白细胞，有些可有不同数量的红细胞。粪便细菌培养可作病原学检查。

　　3.血生化检查　血钠的浓度因不同性质脱水而异，血清钾、钙在脱水纠正后可下降。二氧化碳结合力降低。

　　四、治疗原则

　　1.调整饮食　故应强调继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，以缩短腹泻后的康复时间。饮食需适应患儿的消化吸收功能，根据个体情况分别对待，最好参考患儿食欲、腹泻等情况，结合平时饮食习惯，采取循序渐进的原则，并适当补充微量元素和维生素。

　　2.控制感染　合理使用抗生素：水样便，一般不用抗生素，黏液便、脓血便可选用抗生素，大肠杆菌、空肠弯曲菌等感染肠炎选择喹诺酮类、黄连素(小檗碱)、呋喃唑酮、第三代头孢菌素及氧头孢烯类(如头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、拉氧头孢等)、氨基糖苷类等。

　　3.纠正水和电解质紊乱　口服补液用于轻、中度脱水患儿。静脉补液用于中、重度脱水或吐泻频繁或腹胀的患儿。

　　4.微生态疗法　目的在于恢复肠道正常菌群，重建肠道天然生物屏障保护作用。腹泻病患儿厌氧菌大量减少，致使肠道菌群严重失调和紊乱，原来的屏障和免疫等作用削弱，使腹泻不易治愈。而微生态制剂的应用主要是补充大量活性菌，尤其是厌氧菌，如双歧杆菌，乳酸菌等，使肠道菌群趋于平衡，具有良好的辅助及治疗腹泻的作用。常用有双歧杆菌、乳酸杆菌、粪链球菌、腊样芽胞杆菌、地衣杆菌等。其中双歧杆菌(是肠道微生态的主要菌种)制剂，应列为首选。这些制剂一定要保持有足够数量的活菌，没有活菌的制剂是无效的。微生态制剂即时止泻效果并不好，不要作为常规应用，适用于迁延与慢性腹泻伴有明显肠道菌群紊乱的患儿。

　　5.肠黏膜保护剂的应用　适用于急性水样便腹泻(病毒性或产毒素细菌性)，对迁延与慢性腹泻也有一定效果。常用的有思密达(十六角蒙脱石，smecta)，为双八面体蒙脱石粉，疗效较好，安全。其作用主要是服用后可在胃肠黏膜上形成一层均匀的保护膜，可以吸附病原体及毒素，而后随肠蠕动排出体外，本身不被吸收，不影响其他药物的利用。

　　6.对症治疗　腹胀明显者用肛管排气或肌注新斯的明。呕吐严重者可针刺足三里、内关或肌注氯丙嗪等。高热者给予物理降温或遵医嘱给药物降温。

　　五、护理措施

　　1.腹泻的护理

　　(1)评估相关因素，去除病因。腹泻常见原因是饮食不当及肠内感染，应停止食用可能被污染的食物以及可能引起消化不良及过敏的食物。感染引起的腹泻可按医嘱用抗感染的药物。

　　(2)观察并记录排便次数、性状及腹泻量，收集粪便送检。

　　(3)作好消毒隔离，与其他小儿分室居住。食具、衣物、尿布应专用，护理患儿前后要洗手，对腹泻患儿的粪便，被污染的衣、被进行消毒处理，防止交互感染。

　　2.调整饮食　母乳喂养者应继续母乳喂养，暂停辅食，缩短每次喂乳时间，少量多次喂哺。人工喂养者，暂停牛奶和其他辅食4～6小时后(或脱水纠正后)，继续进食。6个月以下婴儿，以牛奶或稀释奶为首选食品。轻症腹泻者，配方牛奶喂养大多耐受良好;严重腹泻者，消化吸收功能障碍较重，双糖酶(尤其乳糖酶)活力受损，乳糖吸收不良，全乳喂养可加重腹泻症状，甚至可引起酸中毒，先以稀释奶、发酵奶、奶谷类混合物、去乳糖配方奶喂哺，每天喂6次，保证足够的热量，逐渐增至全奶。6个月以上者，可用已经习惯的平常饮食，选用稠粥、面条，并加些植物油、蔬菜、肉末或鱼泥等，也可喂果汁或水果食品。饮食调整原则上由少到多、由稀到稠、尽量鼓励多吃，逐渐恢复到平时饮食，调整速度与时间取决于患儿对饮食的耐受情况。遇脱水严重、呕吐频繁的患儿，宜暂禁食，先纠正水和电解质紊乱，病情好转后恢复喂养。腹泻停止后，应提供富有热卡和营养价值高的饮食，并应超过平时需要量的10%～1OO%，一般2周内每日加餐1次，以较快地补偿生长发育，赶上正常生长。

　　3.正确补充液体

　　(1)口服ORS液：适用于轻、中度脱水而无严重呕吐者。累积损失量按轻度脱水50ml/kg、中度脱水80～ml/kg喂服，于4～6小时喂完;继续损失量根据排便次数和量而定。一般每1～2分钟喂5ml(约1小勺)，稍大的患儿可以用杯子少量多次饮用。若呕吐，可停10分钟再喂，每2～3分钟喂5ml。服用ORS液时应注意：①服用ORS液期间应让病儿照常饮水，防止高钠血症的发生;②如果患儿眼睑出现水肿，应停止服用ORS液，改用白开水;③新生儿或心、肾功能不全、休克及明显腹胀者不宜应用ORS液。

　　(2)静脉补液：适用于中度以上脱水的患儿。应注意：①输液速度过快易发生心力衰竭及肺水肿，速度过慢脱水不能及时纠正。②补液中应密切观察患儿前囟、皮肤弹性、眼窝凹陷情况及尿量，若补液合理，3～4小时应排尿，表明血容量恢复。若24小时患儿皮肤弹性及眼窝凹陷恢复，说明脱水已纠正。若尿量多而脱水未纠正，表明输入的液体中葡萄糖液比例过高;若输液后出现眼睑水肿，说明电解质溶液比例过高。③及时观察静脉输液是否通畅，局部有无渗液、红肿。④准确记录第一次排尿时间、24小时出入量，根据患儿基本情况，调整液体入量及速度。

　　4.皮肤护理　选用清洁、柔软的尿布，避免使用塑料布包裹，注意及时更换，每次便后用温水清洗臀部，蘸干、涂油，保持会阴部及肛周皮肤干燥，预防臀红。发生臀红者，可酌情按臀红程度采用暴露或灯泡照射、理疗等促使创面干燥愈合。

　　5.观察病情

　　(1)补液后密切观察患儿的精神、肌张力及腱反射等变化，注意有无低钾血症或低钙血症的表现;遵医嘱及时采血做电解质分析。根据医嘱及时补充钾、钙、镁等电解质。输液后有尿时即可开始静脉补钾，氯化钾的浓度不超过O.3%滴速不宜过快，严禁静脉推注，以免引起心跳骤停。若补液中出现抽搐，可静脉缓慢注射钙剂，时间不得少于10分钟。

　　(2)密切观察酸中毒的症状和体征，遵医嘱采集动脉血做血气分析，或补充碱性溶液。

　　6.对症处理

　　(1)眼部护理：重度脱水患儿泪液减少，结膜、角膜干燥，且眼睑不能闭合，角膜暴露容易受伤引起感染。可用生理盐水浸润角膜，点眼药膏，眼罩覆盖。

　　(2)腹痛护理：可轻轻按摩患儿腹部作好腹部保暖或热敷，转移患儿注意力，严重者可遵医嘱应用解痉、镇痛药物。

　　7.健康指导

　　(1)根据家长的文化程度及理解能力介绍婴儿腹泻的病因、转归和护理要点。

　　(2)指导家长注意患儿的臀部清洁，以免粪便刺激皮肤造成臀红等。指导观察患儿病情变化的方法，如注意患儿尿量、眼窝及前囟的凹陷、皮肤弹性等变化，以便与医护人员配合。

　　(3)指导不住院患儿的家长作好家庭护理，介绍预防患儿脱水的方法，指导口服补液盐的配制、喂养方法和注意事项。

　　(4)嘱咐家长在患儿出院后要注意饮食卫生、合理喂养，气候变化时要注意小儿保暖。切忌随便给小儿服用抗菌药物，以免造成肠道菌群失调而引起肠炎迁延不愈。

　　(5)在服用微生态制剂时，应指导家长注意避开抗生素使用时间，一般抗生素半衰期平均为l～2小时(头孢曲松为8～12小时)，因为抗生素不但可杀死病原微生物，也可杀死正常肠道菌及微生态制剂的活菌成分，使制剂失去作用。因此，应用微生态制剂时，应与抗生素间隔至少2小时以上。

　　(6)讲解消化道黏膜保护剂的作用及注意事项，如服用思密达时不能和其他药物同时服用，以防其他药物被吸附，应在两次奶或餐中间的时间服用。

　　本节点试题及答案：

　　1.小儿腹泻的发病年龄多见于

　　A.7岁以上

　　B.6～7岁

　　C.3～5岁

　　D.2岁以下

　　E.6月以内

　　:D

　　:考察小儿腹泻的好发年龄。小儿腹泻或称腹泻病多发生在2岁以下小儿。

　　2.小儿，8个月。近3天来腹泻每天达10多次，为黄绿色稀水样大便，且伴呕吐就诊。医生诊断除腹泻外，尚有酸碱失衡，需住院治疗。婴儿腹泻时，常见的酸碱平衡失调是

　　A.代谢性碱中毒

　　B.代谢性酸中毒

　　C.呼吸性酸中毒

　　D.呼吸性碱中毒

　　E.混合性酸中毒

　　:B

　　:考察小儿腹泻的临床表现。其中代谢性酸中毒是较为常见。

　　3.小儿，8个月。近2天来腹泻每天7～8次黄色稀水样大便，家人带其就医，诊为轻型腹泻。对轻型婴儿腹泻患儿的首要护理

　　A.管理好粪便及呕吐物

　　B.加强口腔护理

　　C.详细记录出入量

　　D.加强臀部护理

　　E.调整与限制饮食

　　:E

　　:考察轻型腹泻的临床表现。根据其临床表现可推出护理措施。

　　4.小儿，1岁。曾患腹泻伴发热及脱水、酸中毒，经治疗全身症状消失，但黄色稀水样便仍持续存在。医生诊断该小儿的腹泻为迁延性。迁延性腹泻的病程为

　　A.2个月以上

　　B.2周～2个月

　　C.2周以上

　　D.1周～2周

　　E.1周以内

　　:B

　　:考察小儿腹泻的临床特点。根据病程分为急性腹泻(病程2周)、迁延性腹泻(病程在2周～2个月)和慢性腹泻(病程2个月)

　　5.某小儿近2天来腹泻黄色稀水样大便，次数较多。就诊医生检查后，予口服补液盐治疗。口服补液适用于哪种腹泻

　　A.重度腹泻

　　B.腹胀明显

　　C.新生儿腹泻

　　D.轻、中度腹泻

　　E.呕吐频繁

　　:D

　　:考察小儿腹泻的治疗原则。口服ORS液适用于轻、中度脱水而无严重呕吐者。一般每1～2分钟喂5ml(约1小勺)，稍大的患儿可以用杯子少量多次饮用。若呕吐，可停10分钟再喂，每2～3分钟喂5ml。

　　6.小儿，9个月。昨日一天腹泻10余次黄色稀水样便，且食欲差。家长带其就诊，向医生介绍小儿的生活环境以及为小儿准备奶、饭的操作步骤等，以了解导致该小儿腹泻的原因。医生指出，婴儿腹泻的病因中，错误的一项是

　　A.肠道内感染

　　B.喂养不当

　　C.消化系统发育不成熟

　　D.血液中IgG偏低

　　E.肠道外感染

　　:D

　　:考察小儿腹泻的病因。肠道内感染，喂养不当，消化系统发育不成熟，肠道外感染等均可造成婴儿腹泻，与胃肠道抗感染有关的免疫球蛋白是SIgA，婴儿的SIgA均较低，而血液中IgG偏低可造成婴儿的抵抗力下降，并不是腹泻的病因。

　　7.患儿，1岁。呕吐、腹泻3日，经补液，脱水基本纠正，现查体发现心音低钝，腹胀，膝腱反射减弱。可能发生了

　　A.低钠血症

　　B.低镁血症

　　C.低钾血症

　　D.低钙血症

　　E.低血糖症

　　:C

　　:考察低钾血症的临床表现。低钾血症主要表现有神经、肌肉兴奋性降低，精神萎靡，腱反射减弱或消失，腹胀，肠鸣音减弱甚至肠麻痹，心音低钝，心律失常等。心电图示T波改变，ST段下降，T波低平，出现u波。

　　8.患儿男，1岁。腹泻、呕吐4～5天，12小时无尿。体检：神志模糊，面色苍白，口唇樱桃红，呼吸深快，前囟、眼窝深凹，无泪，皮肤弹性差，四肢冷，脉搏细弱。护士应协助医生给予的紧急治疗是

　　A.1∶1含钠液20ml/kg，静脉推注

　　B.3∶2∶1含钠液ml/kg，静脉滴注

　　C.3∶1含钠液ml/kg，静脉滴注

　　D.2∶1等张含钠液20ml/kg，静脉推注

　　E.4%NaHCOml/kg，静脉推注

　　:D

　　:考察小儿腹泻的治疗原则。患儿腹泻后出现前囟、眼窝深凹，无泪，皮肤弹性差，四肢冷，脉搏细弱，应考虑为重度脱水。对重度脱水或有周围循环衰竭者应首先静脉推注或快速滴入2∶1等张含钠液20ml/kg，总量不超过ml，于30～60分钟内静脉输入。

年初级护师考试儿科护理学重点整理第五章第四节

急性坏死性小肠结肠炎

　　本节考点：

　　(1)病因及发病机制

　　(2)临床表现

　　(3)辅助检查

　　(4)治疗原则

　　(5)护理措施

　　急性坏死性小肠结肠炎是一组病因不明的急性肠道节段性坏死疾病。病变以空肠为主，严重者全部空肠及回肠均可受累。主要表现为急性腹痛、腹胀、腹泻、呕吐及便血，重症可引起休克，病死率高。自婴儿至成人均可发病，以3～9岁儿童多见。全年均可发病，但以夏秋季为发病高峰。

　　(一)病因及发病机制

　　发病机制尚不明了，但近年研究认为发病须具备以下两个条件：

　　1.细菌及其所产毒素　与C型产气荚膜梭状芽胞杆菌所产生的肠毒素有关。此毒素可引起组织坏死。

　　2.患儿胰蛋白酶活性降低　产气荚膜芽胞杆菌所产β毒素，可被肠内胰蛋白酶水解而失去致病作用，但长期营养不良患儿，及(或)经常使用甘薯、玉米等含丰富胰蛋白酶抑制剂的食物，均可使肠内胰蛋白酶活性显著下降，增加发病机会。

　　(二)临床表现

　　1.起病急，常以急性腹痛起病。腹痛位于脐周或上腹部，呈持续性钝痛伴阵发性加重。随后出现恶心、呕吐，呕吐多为胃内容物，严重者可吐咖啡样物。

　　2.腹泻开始为水样或黏液稀便，继而出现赤豆汤样血水便或红色果酱样便。粪便有特殊腥臭味。

　　3.常有不同程度腹胀、不固定压痛。病初肠鸣音亢进，腹胀严重时，肠鸣音消失。腹部有普遍压痛、反跳痛，提示并发腹膜炎。

　　4.患儿多伴有全身感染中毒症状，如发热、精神萎靡、烦躁、嗜睡、面色苍白，严重时可发生感染性休克，有明显脱水、电解质紊乱。

　　(三)辅助检查

　　1.周围血白细胞增高，粒细胞核左移，重者血小板减少。粪便行革兰染色时出现较多革兰阳性杆菌。

　　2.腹部X线表现为肠袢轻度至中度充气扩张，可见液平面，呈麻痹性肠梗阻征象。肠间隙增宽，黏膜皱襞变粗，部分病例可见肠管僵直，或有肠壁囊样积气及门静脉积气。

　　(四)治疗原则

　　1.禁食，胃肠减压，纠正并维持水与电解质平衡及补充营养(胃肠外)。

　　2.有休克者按感染性休克治疗。

　　3.应用抗生素控制感染。

　　4.由于胰蛋白酶可水解产气荚膜杆菌β毒素，并有助于清除肠坏死组织，故主张加用胰蛋白酶治疗。

　　5.肠梗阻症状明显，或肠坏死、穿孔引起腹膜炎者，应立即手术治疗。

　　(五)护理措施

　　1.详细记录生命体征及神志、尿量的变化，观察肢端温度及皮肤有无瘀斑。密切注意肠鸣音的变化、腹部体征、腹痛症状，以及大便的性质、次数及量。一旦患儿出现面色发灰，精神萎靡，四肢发凉，脉搏细弱，应立即通知医生，并迅速建立静脉通路。

　　2.患儿一般需禁食，胃肠减压5～10天，重症可延长至14天或更长。腹胀消失，粪便潜血转阴，患儿有觅食表现，可试喂少量5%葡萄糖水。2～3次后无腹胀、呕吐，可开始喂流食，由稀释奶少量开始，情况良好可加量，逐渐过渡到半流食、少渣饮食，直至恢复到高热量、高蛋白、低脂肪的正常饮食。在禁食期间，静脉补充能量、电解质及水分。在恢复饮食的过程中，要密切观察病情变化。

　　3.取侧卧位或半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。腹胀明显者可进行肛管排气、胃肠减压。一般不宜使用止痛剂。

　　本节点试题及答案：

　　急性坏死性小肠结肠炎的致病菌为

　　A.链球菌

　　B.葡萄球菌

　　C.大肠杆菌

　　D.C型产气荚膜梭形芽胞杆菌

　　E.绿脓杆菌

　　正确答案D

　　答案解析[解析]近年研究认为急性坏死性小肠结肠炎的发生与C型产气荚膜梭形芽胞杆菌产生的肠毒素有关，此毒素可引起组织坏死。

年初级护师考试儿科护理学重点整理第五章第五节

　　本节考点：

　　(1)小儿体液平衡特点

　　(2)水、电解质和酸碱平衡紊乱

　　(3)常用液体的种类、成分及配制

　　(4)液体疗法

　　(5)几种特殊情况下的液体疗法

　　一、小儿体液平衡的特点

　　(一)体液总量与分布

　　体液分布于两个区：细胞内液和细胞外液，后者分为血浆及间质液两部分。年龄越小，体液总量占体重的百分比愈高，新生儿体液占体重的80%，婴儿占70%，2～14岁占65%，成人占55～60%。主要是间质比例较高，血浆、细胞内液占体重的比则与成人相近见下表。

　　不同年龄的体液分布(占体重的%)

年龄

细胞内液

细胞外液

体液总量

间质液

血浆

新生儿

35

40

5

80

～1岁

40

25

5

70

2～14岁

40

20

5

65

成人

40～45

10～15

5

55～60

　　(二)体液的电解质成分特点

　　细胞外液的电解质以Na+、Cl-、HCO3-等为主，其中Na+占阳离子总量90%以上，对维持细胞外液的渗透压起主导作用。细胞内液以K+、Mg2+、HPO42-和蛋白质等离子为主，K+是维持细胞内液的渗透压主要离子。

　　小儿体液电解质成分与成人相似。新生儿生后数日血钾、氯和磷偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低。

　　(三)水的交换

　　正常人体液保持动态平衡。每日需水量与能量消耗成正比，小儿因生长发育的需要，能量与水的需要量按体重计算较成人高。每代谢kJ(kcal)热，约需消耗水～ml。每天排出的水分包括：①不显性失水：肺呼出的水量为14ml/kJ，皮肤为28ml/kJ;②汗液的排出为20ml/kJ;③大便中的水分为8ml/kJ;④尿液为50～80ml/kJ。小儿水代谢有以下特点：

　　1.水代谢旺盛　婴儿每日水的交换量约等于细胞外液的1/2，而成人仅为1/7，婴幼儿水交换率比成人快3～4倍，所以小儿较成人对缺水的耐受力差，容易发生脱水。

　　2.不显性失水多　小儿生长发育快，新陈代谢旺盛，不显性失水也较多，按体重计算约为成人的2倍。体温升高、呼吸加快均可使不显性失水增加。体温每升高1℃，每日约增加13ml/kg(每小时增加O.5ml/kg);呼吸增快时，不显性失水增加4～5倍;环境湿度大小可影响不显性失水;体力活动增多时，不显性失水增加30%左右。

　　3.消化液分泌吸收量大　正常人每天分泌大量消化液，其中绝大部分被再吸收，仅有少量由粪便排出。年龄越小，消化液的分泌与再吸收越快，一旦出现消化功能障碍，极易出现水和电解质紊乱。

　　4.肾调节能力差　年龄越小，肾调节能力越差，其浓缩、稀释功能、酸化尿液和保留碱基的能力均较低，易发生水、电解质、酸碱平衡紊乱。因此婴儿补液时更应注意补液量和速度，并根据病情的变化、尿量、尿比重等调节输液方案。

　　二、水、电解质和酸碱平衡紊乱

　　(一)脱水

　　脱水是指由于水的摄入不足和(或)损失过多所致体液总量尤其是细胞外液量的减少，除丧失水分外，同时伴有钠、钾和其他电解质的丢失。

　　1.脱水程度　指因疾病造成体液的累积损失量，一般分为三度：轻度指失水占体重5%以下，即50ml/kg以下，中度指失水占体重5%～l0%，即50～lOOml/kg，重度指失水占体重l0%以上，即～ml/kg.通常脱水很少超过l2%，此量已占细胞外液的一半，若超过15%已基本不能存活。

　　临床上可根据前囟及眼窝凹陷、皮肤弹性、循环情况及尿量估计脱水程度见下表。

　　脱水的分度

轻度

中度

重度

精神

稍差

萎靡、烦躁

表情淡漠、昏睡或昏迷

眼泪

少

明显减少

无

前囟、眼窝

稍凹陷

明显凹陷

深陷

皮肤

干、弹性可

干、弹性差

干、弹性极差

尿量

稍减少

明显减少

极少或无

末梢血循环

正常

四肢稍凉

四肢厥冷

心率

正常

快

快、弱

血压

正常

正常或稍低

血压下降

失水占体重的百分比

5%

5%～10%

10%

　　2.脱水的性质　脱水时尚有电解质的丧失，不同原因引起的脱水，使水、电解质丢失的比例不同，导致体液渗透压的改变不同。钠是构成细胞外液渗透压的主要成分，一般以血清钠的浓度将脱水分为等渗性脱水、低渗性脱水和高渗性脱水三种。临床以等渗性脱水最常见，其次是低渗性脱水，高渗性脱水少见。

　　(1)等渗性脱水：水和电解质成比例丢失，血清钠浓度为～mmol/L，丢失的体液主要是循环血容量和细胞外液，而细胞内液的量无改变，出现一般脱水症状。

　　(2)低渗性脱水：电解质的丢失多于水的丢失，血清钠mmol/L。多见于营养不良小儿伴较长时间腹泻者，或腹泻时口服大量清水、静脉滴注大量非电解质溶液、大量利尿后等。由于其渗透压低，水向细胞内转移，细胞外液进一步减少，所以在失水相同的情况下其脱水表现较重，除有一般脱水体征外，易出现外周循环衰竭，由于细胞内水肿可有脑水肿的表现。

　　(3)高渗性脱水：水的丢失多于电解质的丢失，血清钠mmol/L，多见于腹泻伴高热、饮水不足，或输入电解质液过多等。由于细胞外渗透压高，细胞内水分向细胞外流动产生细胞内脱水，循环血容量得到补充，因此脱水症状不如等渗性脱水明显。血钠增高后刺激中枢而出现明显口渴、高热、烦躁不安，皮肤黏膜干燥，肌张力增高，甚至出现惊厥。见下表。

　　不同性质脱水的临床特点

低渗性

等渗性

高渗性

血钠（mmol/l）

～

口渴

不明显

明显

极明显

皮肤弹性

极差

稍差

尚可

血压

明显下降

下降

正常／稍低

神志

嗜睡／昏迷

萎靡

烦燥／惊厥

　　(二)钾代谢紊乱

　　钾在体内的分布与钠相反，98%在细胞内，2%在细胞外，血清钾为3.5～5.5mmol/L，肾在远曲小管经Na+-K+交换而排出钾，只要尿量充分，即使摄入过多的钾也能排出体外，一旦肾功能不良，排钾受阻，则发生高血钾，因此补钾应在有尿后才能进行。如果每天摄钾不足，长期禁食，肾仍在继续排钾，若不补充钾，则引起低钾血症。酸中毒时血浆中H+进入细胞，与细胞内K+交换，K+由细胞内释出，不会发生低血钾。碱中毒时，体内为了保留H+，肾小管进行Na+-K+交换，而Na+-K+交换停止，引起低血钾。

　　1.低钾血症　血清钾低于3.5mmol/L时称低钾血症。

　　(1)低血钾的表现：低血钾的症状不仅取决于血钾的浓度，更重要是低血钾发生的速度，起病缓慢者，体内缺钾虽然很严重，但临床症状不一定很重。一般血清钾低于3.5mmol/L时，即可出现下列症状：神经肌肉兴奋性降低：精神萎靡、肌肉无力、腱反射迟钝或消失、腹胀、肠鸣音减弱或消失，严重时出现肌肉弛缓性瘫痪。心血管症状：心音低钝、血压降低、心律失常，严重者可发生猝死。心电图可见T波低平、双向或倒置，S-T段下降，间期延长，出现U波。

　　(2)治疗原则：主要治疗原发病及补充钾盐。每日氯化钾剂量约为3～4mmol/kg，分次口服即可;严重低钾需静脉点滴，液体中钾的浓度不超过0.3%，切忌静脉推注。

　　2.高钾血症　血清钾高于5.5mmol/L时称高血钾。引起高血钾的病因很多，但首先排除血标本溶血所致假性血清钾浓度增高。

　　(1)临床表现：①心血管系统：心肌收缩无力，心音低钝，心率缓慢，出现心律失常，如室性早搏、室速、室颤，甚至心跳骤停。心电图显示：T波高尖狭窄，继之R波变低，S波加深，ST段下降，PR、QT间期相继延长QRS波增宽，并出现各种紊乱的心电图;②神经肌肉兴奋性降低：精神萎靡、嗜睡，手足感觉异常、肌肉无力、甚至软瘫。③消化系统：由于乙酰胆碱释放引起恶心、呕吐、腹痛等。

　　(2)治疗要点：①积极治疗原发病;②停用含钾药物，限制使用含钾丰富的食物;避免输库血;③紧急治疗：当血清钾6.5mmol/L，或有心电图异常时，应迅速采取以下措施：(A)改变细胞膜反应性：有条件在心电监测同时，静脉推注l0%葡萄糖酸钙0.5ml/kg加等量葡萄糖液，2～3分钟内推人，以提高膜电位阈值;(B)促进钾离子向细胞内转入：50%葡萄糖加胰岛素，30～60分钟内输入，30分钟后起效，可维持1～4小时。若存在有代谢性酸中毒，可碱化细胞外液：5%碳酸氢钠3～5ml/kg，30～60分钟内输入，此方法应用后30分钟起效，也可维持1～4小时;(C)增加肾排钾的能力：排钾利尿剂;(D)透析疗法：肾功能不全或上述治疗无效时，可行腹膜透析或血液透析。

　　(三)酸碱平衡紊乱

　　临床上代谢性酸中毒是小儿最常见的酸碱平衡紊乱。

　　1.原因

　　(1)体内碱性物质经消化道或肾大量丢失：腹泻、呕吐、肾小管酸中毒等。

　　(2)酸性代谢产物产生过多或排除障碍：饥饿、糖尿病酮症、缺氧、脱水、休克、心跳骤停等造成乳酸血症;肾衰竭使乳酸排出障碍。

　　(3)摄入酸性物质过多：长期服用水杨酸、氯化铵等酸性药物。

　　2.临床表现　根据二氧化碳结合力(C02CP)测定值不同可将酸中毒分为三度，轻度酸中毒时C02CP为18～13mmol/L(40～30VOL%)，中度酸中毒时C02CP为13～9mmol/L(30～20VOL%)，重度酸中毒时C02CP9mmol/L(20VOL%)。

　　轻度酸中毒时症状不明显，仅有呼吸加快;较重的酸中毒可出现呼吸深长、口唇樱红、恶心、呕吐、疲乏无力、烦躁不安，进而嗜睡、昏迷、心率增快。严重酸中毒时心率缓慢、血压下降、心力衰竭、室颤危及生命。小婴儿呼吸变化不典型。

　　3.治疗原则　轻者经补液后，随着循环情况及肾功能的改善而恢复，中度以上酸中毒则需要另给碱性溶液才能纠正。其用药及计算公式如下：

　　所需的碱性溶液的(mmol)=(22-测得的C02-CPmmol/L)×0.5×体重(kg)

　　所需5%碳酸氢钠(ml)=(22-测得的C02-CPmmol/L)×0.5×体重(kg)÷0.6

　　无条件测定C02-CP，可先按提高C02-CP5mmol/L计算，(5%碳酸氢钠lml/kg或11.2%乳酸钠0.5ml/kg可提高C02-CPlmmol/L)即给予5%碳酸氢钠5ml/kg。一般先按总需要量的l/3～1/2给予静脉滴注，给药4小时后复查血气分析，随时调整剂量。

　　三、常用液体种类、成分及其配制

　　(一)非电解质溶液

　　常用的非电解质溶液有5%的葡萄糖溶液和10%的葡萄糖溶液，主要供给水分和供应部分热量。5%葡萄糖溶液为等渗液，1O%葡萄糖溶液为高渗液，但输入体内后不久葡萄糖被氧化成二氧化碳和水，同时供给能量，或转变成糖原储存予肝内，没有维持血浆渗透压的作用。

　　(二)电解质溶液

　　主要用于补充损失的液体、电解质和纠正酸、碱失衡。

　　1.生理盐水(0.9%氯化钠溶液)为等渗液，常与其他液体混合后使用，其含Na+和含Cl-量各为mmol/L，Na+接近于血浆浓度(mmol/L)，Cl-高于血浆浓度(mmol/L)，输入过多可使血氯过高，尤其在严重脱水酸中毒或肾功能不佳时，有加重酸中毒的危险，故临床常以2份生理盐水和1份1.4%碳酸氢钠混合，使其Na+与Cl-之比为3：2，与血浆中钠氯之比相近。

　　2.高渗氯化钠溶液　常用的有3%氯化钠溶液和10%氯化钠溶液，3%氯化钠溶液用以纠正低钠血症，10%氯化钠用于配制各种混合液。

　　3.碱性溶液　用于纠正酸中毒。

　　(1)碳酸氢钠溶液：可直接增加缓冲碱，纠正酸中毒作用迅速，是治疗代谢性酸中毒的首选药物，1.4%溶液为等渗液，市售5%碳酸氢钠为高渗液，为方便起见，一般临床用10%葡萄糖稀释3.5倍成等渗液使用。在紧急抢救酸中毒时也可直接静脉推注。

　　(2)乳酸钠：需在有氧的条件下经肝脏代谢产生HCO3-而起缓冲作用，显效较慢，在休克、缺氧、肝功能不全、新生儿或乳酸潴留性酸中毒时不宜使用。1.87%乳酸钠为等渗液，市售制剂浓度为11.2%，需用葡萄糖溶液稀释6倍后方可使用。

　　4.氯化钾溶液　用于补充缺钾、生理需要和继续丢失的钾。常用的有10%氯化钾和15%氯化钾溶液，均不能直接应用，须稀释成O.15%～O.3%溶液静脉点滴，含钾溶液不能静脉推注，注入速度过快可发生心肌抑制而死亡。

　　(三)混合溶液

　　为适应临床不同情况的需要，将几种溶液按一定比例配制成不同的混合液，以互补其不足，常用混合液的组成见下表。

　　几种常用混合液组成

混合溶液

生理盐水

5%～10%葡萄糖

1.4%碳酸氢钠（1.87%乳酸钠）

张力

应用

1：1

1

1

-

1/2

轻、中度等渗脱水

2：1

2

-

1

等张

低渗或重度脱水

2：3：1

2

3

1

1/2

轻、中度等渗脱水

4：3：2

4

3

2

2/3

中度、低渗脱水

1：2

1

2

-

1/3

高渗性脱水

1：4

1

4

-

1/5

生理需要

　　表5-6-4所列混合溶液中碳酸氢钠或乳酸钠所占比例，是指等张的碳酸氢钠或乳酸钠，即1.4%碳酸氢钠和1.87%乳酸钠，实际工作中应用市售的碳酸氢钠浓度为5%，乳酸钠的浓度为11.2%。如何使用此浓度溶液配制混合溶液见例题：

　　(四)口服补液盐

　　简称ORS液，是世界卫生组织年推荐用于治疗急性腹泻合并脱水的一种溶液。它由氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾1.5g，葡萄糖20g加水至0ml配制而成。此口服液是2/3张溶液，钾浓度为O.15%，适用于能口服的轻、中度脱水病儿。

　　四、液体疗法

　　第一天补液总量包括补充累积损失量、继续损失量及供给生理需要量三个方面。

　　1.补充累积损失量　累积损失量是指自发病到补液时所损失的水和电解质的量。

　　(1)定输液量(定量)：补液量应根据脱水程度而定，原则上婴幼儿轻度脱水补液应50ml/kg，中度脱水补50～lOOml/kg，重度脱水补：～ml/kg。实际应用时先按上述量的2/3给予，学龄前儿童及学龄儿童应酌减1/4～1/3。

　　(2)定输液种类(定性)：补液的种类根据脱水的性质而定。一般情况下是低渗脱水补2/3张～等张含钠液，等渗脱水补1/2张～2/3张含钠液，高渗脱水补1/3张～1/4张含钠液。如临床判断脱水性质有困难，可先按等渗脱水处理，同时应测血钠、钾、氯含量，以确定脱水性质，指导补液。

　　(3)定输液速度(定速)：补液的速度取决于脱水的程度，原则上先快后慢。累积损失量应在8～12小时内补足。滴速约为每小时8～10ml/kg。重度脱水或有周围循环衰竭者应首先静脉推注或静脉快速滴入2：1等张含钠液20ml/kg，总量不超过ml，于30～60分钟内静脉输入，以扩充血容量，改善血循环和肾功能。

　　2.补充继续损失量　继续损失量是指补液开始后继续丢失的液体量，如因继续呕吐腹泻引起的损失液体。补充继续损失量一般用l/3张～1/2张含钠液。

　　3.供给生理需要量　供给基础代谢需要的水60～80ml/kg，实际用量应除去口服部分，用1/5张～1/4张含钠液补充。

　　继续损失量和生理需要量在后12～16小时内输入。滴速为每小时约5ml/kg。

　　在实际补液过程中，要对以上三部分需要进行综合分析，对腹泻丢失体液引起脱水的补液量：以上三部分合计，一般轻度脱水约90～ml/h，中度脱水约～ml/kg，重度脱水约～ml/kg。并根据治疗效果，随时进行调整。

　　五、几种常见疾病的补液方法

　　1.新生儿时期的补液　新生儿对水、电解质和酸碱平衡的调节功能差，对钠、氯的排泄功能低，易出现水肿和酸中毒，由于新生儿的生理特点，补液时应慎重。新生儿正常时血钾即偏高，生后几天内如无明显损失，短期补液可不给钾。生后10天如有明显缺钾时，应注意肾功能及尿量情况，每日给钾总量为2～3mmol/kg，浓度不超过O.15%，滴入速度宜慢，新生儿补液速度，除急需扩充血容量者外，一般每小时不应超过10mol/kg.不宜把全天的液量，在短时间内一次输入。又因新生儿肝脏功能还不完善，纠正酸中毒时宜用碳酸氢钠，而不用乳酸钠。

　　2.婴幼儿肺炎的补液　小儿肺炎时因其肺循环阻力大，心脏负担较重，故在一般情况下，应尽量口服补液。若进食不足或不能进食必须静脉补液时，补液量要控制在生理需要量最低值，约为60～80ml/kg.电解质浓度不宜过高，速度也要慢。如肺炎合并腹泻的补液原则与婴幼儿腹泻相同，但补液量按计算的3/4补充。

　　3.营养不良伴腹泻的补液　营养不良时体液平时处于偏低渗状态，呕吐腹泻时多为低渗性脱水。由于皮下脂肪少，在估计脱水程度时多易估计偏高，故补液按体重计算后，应减少总量的1/3为宜，用2/3张含钠液补充。在补液过程中易发生低钾、低钙、低镁，应及时补充，由于心功能较差，补液速度应稍慢。为补充热量，预防低血糖，可用10%～15%葡萄糖配制液体。

　　4.急性感染的补液　急性感染时，因高热、呼吸增快、多汗，消耗增加而摄入热量不足，常出现高渗性脱水和代谢性酸中毒。应适当给予输液，如无特殊损失可给予1/4张～1/5张含钠液，按生理需要量补充水分并供给一定热量，经纠正脱水恢复有尿后，一般酸中毒多能自然纠正。严重酸中毒才需另外补充碱性液体，休克患者则按休克处理。

　　本节点试题及答案：

　　1.以下哪种脱水易出现脑血管破裂出血C3.11A.低渗性脱水B.等渗性脱水C.高渗性脱水D.以上均不正确E.以上均正确2.低渗性脱水的体液容量改变为C3.22A.细胞内、外液按比例减少B.细胞内液显著减少，细胞外液正常C.细胞外液显著减少，细胞内液轻度减少D.细胞内液显著减少，细胞外液轻度减少E.细胞外液减少，细胞内液正常3.下列哪项易导致低渗性脱水E3.22A.大量出汗B.急性肠梗阻C.弥漫性腹膜炎D.急性腹泻E.营养不良伴慢性腹泻4.等渗液体急剧丧失会导致C3.21A.细胞内、外液按比例减少B.以细胞内液减少为主C.细胞外液容量快速减少，最后导致细胞内液减少D.仅限于细胞外液减少E.以上均不正确5.代谢性酸中毒最突出的临床表现为C3.11A.面色潮红B.神志改变C.呼吸深而快D.对称性肌张力减退E.键反射消失6.代谢性酸中毒血钾浓度往往A3.22clin-lab. 　　1.以下哪种脱水易出现脑血管破裂出血C3.11

　　A.低渗性脱水

　　B.等渗性脱水

　　C.高渗性脱水

　　D.以上均不正确

　　E.以上均正确

　　2.低渗性脱水的体液容量改变为C3.22

　　A.细胞内、外液按比例减少

　　B.细胞内液显著减少，细胞外液正常

　　C.细胞外液显著减少，细胞内液轻度减少

　　D.细胞内液显著减少，细胞外液轻度减少

　　E.细胞外液减少，细胞内液正常

　　3.下列哪项易导致低渗性脱水E3.22

　　A.大量出汗

　　B.急性肠梗阻

　　C.弥漫性腹膜炎

　　D.急性腹泻

　　E.营养不良伴慢性腹泻

　　4.等渗液体急剧丧失会导致C3.21

　　A.细胞内、外液按比例减少

　　B.以细胞内液减少为主

　　C.细胞外液容量快速减少，最后导致细胞内液减少

　　D.仅限于细胞外液减少

　　E.以上均不正确

　　5.代谢性酸中毒最突出的临床表现为C3.11

　　A.面色潮红

　　B.神志改变

　　C.呼吸深而快

　　D.对称性肌张力减退

　　E.键反射消失

　　6.代谢性酸中毒血钾浓度往往A3.22clin-lab. 　　A.升高

　　B.降低

　　C.不发生变化

　　D.可发生波动

　　E.以上均正确

　　7.对K+有拮抗作用的是B6.21

　　A.5%碳酸氢钠

　　B.10%葡萄糖酸钙

　　C.呋塞米

　　D.胰岛素

　　E.葡萄糖

　　8.能使K+移至细胞内A6.21

　　A.5%碳酸氢钠

　　B.10葡萄糖酸钙

　　C.呋塞米

　　D.氯化铵

　　E.蛋白质

　　9.低钾血症表现为B3.22

　　A.肌肉软瘫由躯干向呼吸肌最后向四肢

　　B.有时在缺水缺钠被纠正后才出现症状

　　C.无胃肠功能改变

　　D.心电图表现为T波高尖、QRS增宽等

　　E.以上均不正确

　　10.有关代谢性酸中毒正确的是E3.32

　　A.因直接或间接减少HCO3而产生

　　B.在体内增多刺激呼吸中枢使CO2排除增多

　　C.代偿性代谢性酸中毒[HCO3-]/[H2CO3]比值接近20

　　D.重度酸中毒表现为呼吸深而有力

　　E.以上均正确

　　11.代谢性酸中毒治疗原则是E6.21

　　A.消除病因

　　B.[HCO3-]16~18mmol/L时不必补碱

　　C.[HCO3-]10mmol/L时立即补碱

　　D.不宜过速使血[HCO3-]超过14~16mmol/L

　　E.以上均正确

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