什么情况导致乳酸酸中毒？

什么情况导致乳酸酸中毒？

乳酸由丙酮酸还原而成，是糖代谢的中间产物，机体在缺氧情况下，葡萄糖发生酵解生成乳酸。乳酸酸中毒(LA)是由于乳酸生成过多或未充分利用而引起的阴离子间隙增宽的代谢性酸中毒。什么情况下会导致乳酸酸中毒呢？

一、药物相关1．双胍类药物

二甲双胍导致乳酸酸中毒的发生率／，比苯乙双胍少见，且多累及肾功能不全和心功能不全的病人。由于引起了乳酸酸中毒，苯乙双胍(降糖灵)在年退出了美国市场。

目前二甲双胍确切的药物作用分子机制尚未完全确定，基础研究均提示二甲双胍进入细胞内粒体内膜浓聚，干扰电子传递链复合体1功能，抑制电子传递，使氧化磷酸化受阻，还原型辅酶烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(NADH)水平升高，反馈抑制丙酮酸脱氢酶，阻止丙酮酸转化乙酰辅酶，进入线粒体氧化代谢，丙酮酸转而生成乳酸，同时二甲双胍抑制肝细胞内葡萄糖异生酶，使丙酮酸异生成葡萄糖受阻。这一方面促使丙酮酸向乳酸转化，另一方面抑制乳酸生成丙酮酸而进一步代谢。MATEl(multidrugandtoxinextrusionl，多药物和毒素排出转运蛋白1)的缺乏与二甲双胍诱导的乳酸酸中毒相关，Toyama等发现MATEl功能紊乱导致肝脏中二甲双胍浓度显著升高和乳酸酸中毒。

双胍类引起乳酸酸中毒的危险因素：年龄60岁；心功能下降；肝、肾功能不全；糖尿病酮症酸中毒；外科手术、呼吸衰竭、酒精中毒；超剂量服用；造影剂肾病(国际上多数造影剂。肾病防治指南均强调造影前后48h停用二甲双胍)；节食。

由于二甲双胍在体内不被代谢，亦不与血浆蛋白结合，主要以原型经肾小球滤过排出，这决定血液净化可有效地清除二甲双胍，同时乳酸酸中毒往往导致肾功能衰竭，从而使血液净化为主要的救治措施，临床实践中多采取CRRT。

2．β2受体激动剂

β2受体激动剂通常用来治疗哮喘和COPD．哮喘引起乳酸酸中毒的原因过去认为是：组织缺氧、呼吸肌疲劳、肝脏代谢异常。近来倾向于由于B2受体激动剂引起。可能的机制是β2受体激动剂刺激cAMP介导的肝糖分解和脂类分解，使丙酮酸无氧代谢成乳酸。严重哮喘急性发作所致乳酸酸中毒的发生率在16—40％，所以应该得到重视。由于持续的呼吸急促，虽然可被认为是代谢性酸中毒的呼吸代偿，但通常会导致舒喘灵用量的增加。

Manara等曾报道一个16岁女性因企图自杀吸入60喷复方制剂(沙美特罗25}Ig／氟替卡松50pg)2小时后出现了交感神经综合征和乳酸酸中毒。症状：焦虑状态、心悸、胸痛，心电图：窦性心动过速、下壁和前侧壁导联sT段压低，实验室检查：低钾、低磷、乳酸酸中毒。

3．核苷类逆转录酶抑制剂(NRTIs)

发生率是1．3／人年，服用时间通常在8个月以上。停用NRTIs后，高乳酸血症和相关症状会消失，但是可能需要很长时间，通常由齐多夫定(AZT)、去羟肌苷(ddl)、司他夫定分论坛一以病例为导向急性血栓性疾病(d4T)引起。

当药物破坏线粒体DNA聚合酶的功能，线粒体不能有效工作时，细胞就会以其他方式产能，常表现为细胞内无氧糖酵解增强，过多的乳酸就会逐渐堆积。最早征象是线粒体氧化酶减少，脂肪酸13氧化作用削弱，导致脂肪滴在细胞内积聚。

应用NRTIs的病人若出现以下临床症状应警惕高乳酸血症或乳酸酸中毒的可能。①不明原因的严重倦怠感；②恶心或呕吐；③胃、肝区疼痛不适；④不明原因体重减轻；⑤呼吸困难；⑥血液循环不良；⑦突然出现周围神经病变等表现。对NRTIs相关性LA主要是支持治疗。

4．利奈唑胺

在用药后1—16周发生，通常发生在疗程28天以上的病人。血乳酸的峰值为2．8～24．5mmol／L。临床表现：呕吐，腹痛、腹泻，发热、心动过速及意识模糊，或无任何症状。利奈唑胺引起乳酸性酸中毒的机制尚未完全阐明。目前认为可能与线粒体蛋白质合成抑制和线粒体基因多态性有关。国内无相关报道。利奈唑胺与SSRIs合用可加重乳酸酸中毒。补充维生素B1可减轻线粒体损伤。

二、恶性肿瘤恶性肿瘤引起B型乳酸酸中毒，常见于血液系统肿瘤(淋巴瘤和白血病)，实体肿瘤少见(小细胞肺癌、胆管癌、乳腺癌、妇科肿瘤)。

从前认为可能的机制是肝脏受累，近来认为是肿瘤坏死组织缺血使乳酸生成过多以及肿瘤细胞的异常能量代谢(糖酵解)。大量肿瘤细胞迅速增殖造成组织缺氧，无氧糖酵解明显增加，导致乳酸水平上升，尤其与巨块型NHL有关。肿瘤细胞本身产生过量的乳酸：肿瘤细胞过度表达II型已糖激酶，或者胰岛素样生长因子结合蛋白(IGFBP)活性增加i．从而影响三羧酸循环，增加无氧糖酵解，导致乳酸水平显著升高。

对于淋巴瘤相关乳酸酸中毒唯一有效治疗方案为急诊化疗。

三、维生素B1缺乏硫胺(维生素B1)在十二指肠和空肠吸收，急性硫胺缺乏引起丙酮酸堆积，转变为乳酸，发生乳酸酸中毒，同时出现氧化代谢下降。先发生循环高动力状态，然后循环衰竭和休克。硫胺缺乏主要见于嗜酒者，肠腔疾患和静脉营养未补给硫胺者。典型症状是心动过速，心律异常，呼吸加快，低体温，朦胧以至昏迷，血清乳酸极度升高和pH下降。正常成人每日需硫胺0．4—1．6mg，不补给时经18天后体内储存耗尽。禁食、大手术等刺激则硫胺缺乏的危险性增加，特别是输入糖量突然增加和应激状态皆为诱发因素。鉴别诊断十分重要，因为硫胺所致的酸中毒，NaHCOs治疗无效。

四、酒精中毒酒精代谢产生NADH，导致丙酮酸NSL酸转化。

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