堵住心血管系统用药安全缺口
近日，国家食药监管总局发布了年《国家药品不良反应监测年度报告》（以下简称《报告》），其中提到“按怀疑药品类别统计，化学药占81.2%、中药占17.3%、生物制品占1.5%。抗感染药报告数量仍居首位，占化学药的46.2%，较年降低了1.4个百分点，报告比例已连续5年呈下降趋势。心血管系统用药占化学药的10.2%，较年上升了0.2个百分点，且连续5年呈上升趋势。”为什么心血管系统用药的不良反应会逐年增高，如何合理使用来保证其用药安全？为此，记者采医院药学的有关专家。 不良反应增加因素众多 《报告》中指出：“在化学药总体排名和按剂型分布的排名中，心血管系统用药所占比例均有所增加。随着我国居民生活水平的提高，心血管疾病的发病率在逐年升高，心血管系统用药尤其是口服制剂使用越来越广泛。应进一步加强心血管系统用药监测与评价。” 近日刚刚发布的《中国心血管报告》也印证了上述说法。其中显示：人口老龄化及城镇化进程的加速，使中国心血管病危险因素流行趋势呈明显上升态势，导致了心血管病的发病人数持续增加，今后10年心血管病患病人数仍将快速增长。目前，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为44.8％，城市为41.9％。心血管病的疾病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题，加强政府主导下的心血管病防治工作刻不容缓。 对此，医院的心血管临床药师张士红主任药师谈道，随着经济的飞速发展和生活水平的提高，国民对高脂、高蛋白饮食的摄入增加。同时，随着社会压力的增大，也导致了不健康的生活方式（吸烟、饮酒、生活不规律）。此外，我国老龄化社会的进程也在加速，而老年人又是心血管疾病的高发人群，这些都成为心血管疾病发病率逐年增加的影响因素。 医院心内科副主任医师赵菁也表示，现在我国尤其是大中城市高血压、血脂异常、冠心病等的发病率均居高不下，一方面是因为生活水平的提高，导致饮食结构不合理，以及生活节奏加快，精神压力增大。另一方面也与医疗水平逐步提高、人们的平均寿命延长、社区医疗及宣教的普及使群众对自身健康更加 据《中国心血管报告》显示：目前，估计全国有心血管病患者2.9亿，其中高血压患者2.7亿，卒中患者至少万，心肌梗死患者万，心力衰竭患者万，肺心病患者万，风湿性心脏病患者万，先天性心脏病患者万。每5个成人中有1名患心血管病。 心血管疾病的高发病率及高死亡率，使得临床上心血管系统用药所占的比例很高。张士红表示，药物是一把“双刃剑”，用药的增加必定会伴随着不良反应的增加。心血管系统的药物种类很多，有降压药、扩冠药、抗血小板药、抗凝药、强心药、抗心律失常药、溶栓药、调脂药、心肌营养药、血管活性药物等，每一类药物都有其作用特点，不良反应也各异。比如，降压药物包括二氢吡啶类钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)、β-受体阻滞剂、α-受体阻滞剂和利尿剂等。其中，二氢吡啶类钙离子拮抗剂有氨氯地平、贝尼地平、硝苯地平、尼群地平、拉西地平、非洛地平等，其主要不良反应是脚踝水肿，牙龈增生；ACEI有卡托普利、咪达普利、培哚普利、贝那普利、依那普利、福辛普利、雷米普利、群多普利、赖诺普利等，ARB有厄贝沙坦、替米沙坦、缬沙坦、氯沙坦钾、奥美沙坦酯、坎地沙坦等，主要不良反应是干咳、高血钾等；β-受体阻滞剂有美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔、普萘洛尔等，心率减慢、多梦等是其不良反应。 “心血管系统用药不仅种类繁多，需要合并使用的也多。”张士红举例说，诊断为冠心病入院的患者，按照规范化的临床治疗指南，需要处方5种以上的药物。有统计表明，同时服用6~10种药物，药物之间相互作用的发生率为7%。如果患者合并多种疾病，合用的药物越多，发生不良反应的几率也就越高。北京医院心内科副主任李玉峰副主任医师和张菁都表示，老年人往往不只患有一种疾病，因而多种药物混杂在一起，有可能药物之间发生相互作用，出现不良反应的几率大大增加。 张士红还介绍，由于服用多种药物，少有患者有很好的依从性，药物需要调整时未及时调整，吃错药，过量、过长时间服药，自行添用药物或同时接受几位互不联系的医生的治疗，服用多种保健食品等，都会增加不良反应发生的机会。 受访专家亦表示，我国药物不良反应监测系统的逐步完善，使得我国药品不良反应上报率也相应增加。 合理用药减少不良反应 张士红表示，要减少心血管系统用药的不良反应，一定要加强医疗机构的规范化治疗，现在推行的临床路径、每年更新的心血管诊疗指南，以及临床试验总结的循证医学证据，都是能对患者增强药物疗效和安全性、增加获益、减少不良反应和死亡率的好举措。 但是，这些针对医生的规范化治疗的要求，对保证用药安全所起的作用还远远不够。张士红强调，药物不良反应与接受药物治疗的不同人群、患者机体的疾病状态、药物本身均有关。对于老年患者，其免疫力和肝肾功能下降，代谢药物的能力也下降，容易造成药物在体内蓄积，产生剂量依赖性药物不良反应。老年人还容易合并多种疾病，用药种类繁多，如很多老年人出现皮疹等反应很难判断与哪种具体药物相关。而随着年龄的增长，老年人对不同的抗原、半抗原（药物）产生免疫反应，对药物的过敏现象逐渐增多，且当用药超过5种以上时容易发生药物相互作用，如地高辛、抗心律失常药、利尿药、抗凝药物及抗抑郁药、降糖药，在老年患者中发生不良反应的几率都很高。此外，有些老年人对药物不良反应表现迟钝，症状不典型，如药物热时不能及时发现体温升高，低血糖时不能马上表现出心跳加快、出汗。因此，对于老年患者，医生、药师需要进行细致的个体化用药教育，交待药物的用法用量、服用时间、贮存方法等，告知患者可能存在的用药隐患，并实行定期随访。李玉峰也强调，对老年心血管疾病患者、合并糖尿病患者、肝肾功能不全者、心衰者、过敏体质者等易发生不良反应的人群，其用药都要特别给予 李玉峰还提醒，按医嘱用药对保证用药安全至关重要，切勿自行随便服用。他在临床上发现，很多患者看到别人吃的药有效就盲目效仿，其实这样特别容易出现不良反应。所有药物都有相对的禁忌证、适应证、不良反应，而医生也要根据患者的整体情况，如营养状况、肝肾功能、药物之间的相互作用等，从小剂量开始用药（如降压药），才可能避免不良反应。如有的降压药有高钾的不良反应，而肾衰患者特别容易出现高钾，给这类患者使用降压药时就应避免那些能升高血钾的药物，否则易出现血钾升高，严重时可能危及生命。心衰患者在服用地高辛的同时又服用胺碘酮，有可能引起药物相互作用，升高血药浓度，出现中毒反应。 张士红赞同地表示，高敏体质者如对海鲜过敏，就可能会对造影剂（含碘）过敏；处于感冒状态、卡他症状较严重时，服用ACEI类降压药更易诱发干咳的不良反应。当患者存在抗血小板药物依赖抗体、血小板基因调控异常、性别为女性等因素时，使用替罗非班抗血小板药物或低分子肝素时，更容易出现血小板减少症。因此，患者应根据自身情况在医师指导下合理用药。 张士红特别强调，对于心内科的血管活性药物，尽量使用输液泵根据公斤体重精细调节用量，以减少不良反应的发生。李玉峰也强调，使用中药治疗心血管疾病时一定要辨证治疗，现在西医大夫使用的中药比例比中医大夫还多，部分西医大夫开中药时不对症也不辨证，所以特别容易出现不良反应。 加强心血管系统用药监测 赵菁表示，为了减少不良反应，定期或阶段性对主要脏器的功能进行监测至关重要，如肝功和肾功。药物都需从肝肾代谢，尤其心血管疾病的许多常用治疗药物，其代谢途径非常类似，长期大量服用会产生竞争性抑制，导致药物疗效减低。其实，西药成分明确，含量单纯固定，合用的安全性非常高，大部分的心血管系统用药可以同时服用。但是，对于新加用的药品，则建议和原有药物间隔一段时间服用，或者不同时加用好几种新药，以方便区分是否为由新加用的药物导致的不良反应。 “心血管疾病患者通常需长期用药。”医院临床研究中心陈志刚副主任药师介绍，药物不良反应分为速发型和迟发型，需要区别监测和速发型如过敏性休克、恶心、头痛等，有的是一过性，有的轻微可耐受，有的危及生命，但因为产生的时间与用药的相关性比较明显，易于被患者和医生所察觉。而迟发型的不良反应，如肝肾功能损伤、血小板异常等，则不易确定与用药之间的因果关系，特别是有些不良反应在停药后依旧长期存在，不容易从药物作用机制的角度解释药物与不良反应的因果关系。例如，部分高血压患者服用ACEI类的卡托普利、依那普利或含有该类药物的复方制剂，出现阵发性干咳，夜间加重，服用止咳药治疗效果不佳，停药数周后可能依然未止。有的患者误认为是咽炎等原因导致，此种情况需要患者停止服用该类药物，直到咳嗽完全停止，同时换用其他类型的降压药物。 陈志刚还谈及，近年我国心血管系统的新药依旧以仿制药为主，但是以国际多中心临床试验为注册依据的品种有增加的趋势，这种情况一方面令我国患者能够尽早地使用国际的新药研发成果；另一方面也因为临床数据有限，在新药临床使用过程中罕见的不良反应尚未被报道或发现。 张士红和李玉峰表示，近年来，新型的心血管系统用药层出不穷，如新型抗血小板药物替格瑞洛、普拉格雷、血小板ⅡbⅢa受体拮抗剂阿昔单抗，抗心衰药左西孟坦，抗心律失常药物伊布利特、决奈达隆，醛固酮受体拮抗剂阿利吉仑、依普利酮，胆固醇吸收抑制剂依折麦布，治疗肺动脉高压的内皮素受体拮抗剂波生坦等，虽都是经过规范的临床试验才批准上市的，但仍有待于长期应用验证最终的安全性。而且由于临床使用经验相对不足，更容易出现不良反应，所以用药时也要加强监测。
近日，国家食药监管总局发布了年《国家药品不良反应监测年度报告》（以下简称《报告》），其中提到“按怀疑药品类别统计，化学药占81.2%、中药占17.3%、生物制品占1.5%。抗感染药报告数量仍居首位，占化学药的46.2%，较年降低了1.4个百分点，报告比例已连续5年呈下降趋势。心血管系统用药占化学药的10.2%，较年上升了0.2个百分点，且连续5年呈上升趋势。”为什么心血管系统用药的不良反应会逐年增高，如何合理使用来保证其用药安全？为此，记者采医院药学的有关专家。 不良反应增加因素众多 《报告》中指出：“在化学药总体排名和按剂型分布的排名中，心血管系统用药所占比例均有所增加。随着我国居民生活水平的提高，心血管疾病的发病率在逐年升高，心血管系统用药尤其是口服制剂使用越来越广泛。应进一步加强心血管系统用药监测与评价。” 近日刚刚发布的《中国心血管报告》也印证了上述说法。其中显示：人口老龄化及城镇化进程的加速，使中国心血管病危险因素流行趋势呈明显上升态势，导致了心血管病的发病人数持续增加，今后10年心血管病患病人数仍将快速增长。目前，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为44.8％，城市为41.9％。心血管病的疾病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题，加强政府主导下的心血管病防治工作刻不容缓。 对此，医院的心血管临床药师张士红主任药师谈道，随着经济的飞速发展和生活水平的提高，国民对高脂、高蛋白饮食的摄入增加。同时，随着社会压力的增大，也导致了不健康的生活方式（吸烟、饮酒、生活不规律）。此外，我国老龄化社会的进程也在加速，而老年人又是心血管疾病的高发人群，这些都成为心血管疾病发病率逐年增加的影响因素。 医院心内科副主任医师赵菁也表示，现在我国尤其是大中城市高血压、血脂异常、冠心病等的发病率均居高不下，一方面是因为生活水平的提高，导致饮食结构不合理，以及生活节奏加快，精神压力增大。另一方面也与医疗水平逐步提高、人们的平均寿命延长、社区医疗及宣教的普及使群众对自身健康更加 据《中国心血管报告》显示：目前，估计全国有心血管病患者2.9亿，其中高血压患者2.7亿，卒中患者至少万，心肌梗死患者万，心力衰竭患者万，肺心病患者万，风湿性心脏病患者万，先天性心脏病患者万。每5个成人中有1名患心血管病。 心血管疾病的高发病率及高死亡率，使得临床上心血管系统用药所占的比例很高。张士红表示，药物是一把“双刃剑”，用药的增加必定会伴随着不良反应的增加。心血管系统的药物种类很多，有降压药、扩冠药、抗血小板药、抗凝药、强心药、抗心律失常药、溶栓药、调脂药、心肌营养药、血管活性药物等，每一类药物都有其作用特点，不良反应也各异。比如，降压药物包括二氢吡啶类钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)、β-受体阻滞剂、α-受体阻滞剂和利尿剂等。其中，二氢吡啶类钙离子拮抗剂有氨氯地平、贝尼地平、硝苯地平、尼群地平、拉西地平、非洛地平等，其主要不良反应是脚踝水肿，牙龈增生；ACEI有卡托普利、咪达普利、培哚普利、贝那普利、依那普利、福辛普利、雷米普利、群多普利、赖诺普利等，ARB有厄贝沙坦、替米沙坦、缬沙坦、氯沙坦钾、奥美沙坦酯、坎地沙坦等，主要不良反应是干咳、高血钾等；β-受体阻滞剂有美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔、普萘洛尔等，心率减慢、多梦等是其不良反应。 “心血管系统用药不仅种类繁多，需要合并使用的也多。”张士红举例说，诊断为冠心病入院的患者，按照规范化的临床治疗指南，需要处方5种以上的药物。有统计表明，同时服用6~10种药物，药物之间相互作用的发生率为7%。如果患者合并多种疾病，合用的药物越多，发生不良反应的几率也就越高。北京医院心内科副主任李玉峰副主任医师和张菁都表示，老年人往往不只患有一种疾病，因而多种药物混杂在一起，有可能药物之间发生相互作用，出现不良反应的几率大大增加。 张士红还介绍，由于服用多种药物，少有患者有很好的依从性，药物需要调整时未及时调整，吃错药，过量、过长时间服药，自行添用药物或同时接受几位互不联系的医生的治疗，服用多种保健食品等，都会增加不良反应发生的机会。 受访专家亦表示，我国药物不良反应监测系统的逐步完善，使得我国药品不良反应上报率也相应增加。 合理用药减少不良反应 张士红表示，要减少心血管系统用药的不良反应，一定要加强医疗机构的规范化治疗，现在推行的临床路径、每年更新的心血管诊疗指南，以及临床试验总结的循证医学证据，都是能对患者增强药物疗效和安全性、增加获益、减少不良反应和死亡率的好举措。 但是，这些针对医生的规范化治疗的要求，对保证用药安全所起的作用还远远不够。张士红强调，药物不良反应与接受药物治疗的不同人群、患者机体的疾病状态、药物本身均有关。对于老年患者，其免疫力和肝肾功能下降，代谢药物的能力也下降，容易造成药物在体内蓄积，产生剂量依赖性药物不良反应。老年人还容易合并多种疾病，用药种类繁多，如很多老年人出现皮疹等反应很难判断与哪种具体药物相关。而随着年龄的增长，老年人对不同的抗原、半抗原（药物）产生免疫反应，对药物的过敏现象逐渐增多，且当用药超过5种以上时容易发生药物相互作用，如地高辛、抗心律失常药、利尿药、抗凝药物及抗抑郁药、降糖药，在老年患者中发生不良反应的几率都很高。此外，有些老年人对药物不良反应表现迟钝，症状不典型，如药物热时不能及时发现体温升高，低血糖时不能马上表现出心跳加快、出汗。因此，对于老年患者，医生、药师需要进行细致的个体化用药教育，交待药物的用法用量、服用时间、贮存方法等，告知患者可能存在的用药隐患，并实行定期随访。李玉峰也强调，对老年心血管疾病患者、合并糖尿病患者、肝肾功能不全者、心衰者、过敏体质者等易发生不良反应的人群，其用药都要特别给予 李玉峰还提醒，按医嘱用药对保证用药安全至关重要，切勿自行随便服用。他在临床上发现，很多患者看到别人吃的药有效就盲目效仿，其实这样特别容易出现不良反应。所有药物都有相对的禁忌证、适应证、不良反应，而医生也要根据患者的整体情况，如营养状况、肝肾功能、药物之间的相互作用等，从小剂量开始用药（如降压药），才可能避免不良反应。如有的降压药有高钾的不良反应，而肾衰患者特别容易出现高钾，给这类患者使用降压药时就应避免那些能升高血钾的药物，否则易出现血钾升高，严重时可能危及生命。心衰患者在服用地高辛的同时又服用胺碘酮，有可能引起药物相互作用，升高血药浓度，出现中毒反应。 张士红赞同地表示，高敏体质者如对海鲜过敏，就可能会对造影剂（含碘）过敏；处于感冒状态、卡他症状较严重时，服用ACEI类降压药更易诱发干咳的不良反应。当患者存在抗血小板药物依赖抗体、血小板基因调控异常、性别为女性等因素时，使用替罗非班抗血小板药物或低分子肝素时，更容易出现血小板减少症。因此，患者应根据自身情况在医师指导下合理用药。 张士红特别强调，对于心内科的血管活性药物，尽量使用输液泵根据公斤体重精细调节用量，以减少不良反应的发生。李玉峰也强调，使用中药治疗心血管疾病时一定要辨证治疗，现在西医大夫使用的中药比例比中医大夫还多，部分西医大夫开中药时不对症也不辨证，所以特别容易出现不良反应。 加强心血管系统用药监测 赵菁表示，为了减少不良反应，定期或阶段性对主要脏器的功能进行监测至关重要，如肝功和肾功。药物都需从肝肾代谢，尤其心血管疾病的许多常用治疗药物，其代谢途径非常类似，长期大量服用会产生竞争性抑制，导致药物疗效减低。其实，西药成分明确，含量单纯固定，合用的安全性非常高，大部分的心血管系统用药可以同时服用。但是，对于新加用的药品，则建议和原有药物间隔一段时间服用，或者不同时加用好几种新药，以方便区分是否为由新加用的药物导致的不良反应。 “心血管疾病患者通常需长期用药。”医院临床研究中心陈志刚副主任药师介绍，药物不良反应分为速发型和迟发型，需要区别监测和速发型如过敏性休克、恶心、头痛等，有的是一过性，有的轻微可耐受，有的危及生命，但因为产生的时间与用药的相关性比较明显，易于被患者和医生所察觉。而迟发型的不良反应，如肝肾功能损伤、血小板异常等，则不易确定与用药之间的因果关系，特别是有些不良反应在停药后依旧长期存在，不容易从药物作用机制的角度解释药物与不良反应的因果关系。例如，部分高血压患者服用ACEI类的卡托普利、依那普利或含有该类药物的复方制剂，出现阵发性干咳，夜间加重，服用止咳药治疗效果不佳，停药数周后可能依然未止。有的患者误认为是咽炎等原因导致，此种情况需要患者停止服用该类药物，直到咳嗽完全停止，同时换用其他类型的降压药物。 陈志刚还谈及，近年我国心血管系统的新药依旧以仿制药为主，但是以国际多中心临床试验为注册依据的品种有增加的趋势，这种情况一方面令我国患者能够尽早地使用国际的新药研发成果；另一方面也因为临床数据有限，在新药临床使用过程中罕见的不良反应尚未被报道或发现。 张士红和李玉峰表示，近年来，新型的心血管系统用药层出不穷，如新型抗血小板药物替格瑞洛、普拉格雷、血小板ⅡbⅢa受体拮抗剂阿昔单抗，抗心衰药左西孟坦，抗心律失常药物伊布利特、决奈达隆，醛固酮受体拮抗剂阿利吉仑、依普利酮，胆固醇吸收抑制剂依折麦布，治疗肺动脉高压的内皮素受体拮抗剂波生坦等，虽都是经过规范的临床试验才批准上市的，但仍有待于长期应用验证最终的安全性。而且由于临床使用经验相对不足，更容易出现不良反应，所以用药时也要加强监测。
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