新英格兰医学杂志病例分析Beren

Supplementto:BerendK,deVriesAPJ,GansROB.Physiologicalapproachtoassessmentofacid–basedisturbances.NEnglJMed01;71:1-5.DOI:10./NEJMoa病例：昏迷合并代谢性酸中毒患者

一名9岁女性高血压患者被家属发现没有反应。数小时前，患者主诉恶心，但意识清楚，定向力良好。患者长期服用ACEI。到达急诊室后不久，因心跳骤停行CPR。

Hb(g/dL):1.，Hct8%，Na+(mEq/L)16，K+(mEq/L).，Cl-(mEq/L)10，HCO-(mEq/L)8.，阴离子间隙(mEq/L)5。8，Albumin(g/dl)，根据白蛋白校正后阴离子间隙5.8，pH7.1，PaCO(mmHg)1，PaO(mmHg)1，SaO98.1%，BE(mEq/L)-17.，AaDO－8.5，Lactate(mmol/L)9.，Osm(mOsm/kgHO)5，渗透压间隙0(10)，肌酐(mg/dl)1.6。

酸碱紊乱分析：1.由于pH值很低(7.1)且HCO较低(8.mEq/L)，因此患者明显患有代谢性酸中毒。

.根据Winters公式，预期PaCO=1.5x[HCO]+8(+/-)mmHg=1.5x8.+8(+/-)=0.(+/-)mmHg。因此，患者PaCO在代偿范围内。

.阴离子间隙(AG)=5.8，明显升高。根据GOLDMARRK进行鉴别诊断，针对高AG代谢性酸中毒进行心肺复苏引起本例的乳酸酸中毒。乳酸水平为9.mEq/L。但是，由于血乳酸的改变仅仅能够解释AG变化的一半，因此可能存在其他个因素。所以，尽管乳酸水平升高，但仍然需要进一步分析，尤其当导致临床表现的确切原因尚不清楚的时候。

.对于病因不清的高AG代酸病例，应当计算渗透压间隙。本例渗透压间隙为0mosmol/kg，超过正常上限10mosmol/kg。对于高AG且渗透压间隙升高的代酸而言，鉴别诊断包括酒精中毒如甲醇、乙醇和乙二醇(ethyleneglycol)。然而，渗透压间隙在其他情况下（如乳酸酸中毒，酒精性酮症酸中毒和糖尿病酮症酸中毒）也会升高，因而缺乏特异性。甲醇中毒可导致视力障碍，乙二醇中毒时尿液中可发现草酸钙结晶。这名患者昏迷，尿液分析发现痕量酮体以及“无形物质”（事后分析很可能为草酸钙结晶），提示乙二醇中毒。

5.乳酸间隙。注意：及时诊断可能很困难，但是对于酒精中毒患者的预后非常关键。乳酸间隙对于乙二醇中毒可能提供重要的诊断线索。使用某些血气分析仪时，由于乙二醇代谢产物的干扰，乳酸测定结果可能假性升高，从而导致乳酸间隙。在这些患者，全血床旁检测可能显示乳酸水平显著升高，但是中心实验室测定的乳酸水平较低。乳酸间隙提示存在乙二醇代谢产物（乙醛酸和乙醛酸盐），对于鉴别乙二醇中毒与乳酸酸中毒非常有用。

6.ΔAG-ΔHCO。AG较正常值增加5.8-1=1.8mEq/L。乳酸酸中毒时预期HCO降低0.6x1.8=8.8mEq/L，因此HCO应当为–8mEq/L=16mEq/L。实际HCO水平为8.mEq/L，因此患者还存在一个AG正常的代谢性酸中毒，可能的原因包括液体复苏。注意：应当熟悉AG及ΔΔ的局限性。在进行上述计算时，假设发病前HCO初始值为mEq/L，而参考范围-8mEq/L。与此相似，我们计算ΔΔ时使用AG正常上限1mEq/L，而健康人的AG为–1mEq/L。因此，酸碱分析得出的结论必须得到临床情况的证实。

7.海平面AaDO:–PaO–1.5xPaCO=–1-6.5=-8.5mmHg。AaDO正常值与年龄相关=.5+0.1x年龄（岁）=.5+10.9=1.9mmHg.患者的AaDO8.5mmHg是正常的，排除了肺部疾病。

结论：

高AG，高渗透压间隙代谢性酸中毒。死后血清检测发现乙二醇水平非常高(mL/kg)，最终诊断为致死性乙二醇中毒。乳酸升高可能因心跳骤停引起，但也可能是乙二醇导致的乳酸假性升高。

Supplementto:SeifterJL.Integrationofacid–baseandelectrolytedisorders.NEnglJMed01;71:-1.DOI:10./NEJMsa讨论：

一名长期服用ACEI的高血压女性患者，急性起病，头晕恶心，然后很可能因心律失常导致心跳骤停。不清楚实验室检查是何时留取的。

1)AG升高的代谢性酸中毒：

乳酸（可能因低血钾引起的心跳骤停有关），可能存在有毒物质的摄入。

医生检测血清渗透压是正确的选择，结果显示存在渗透压间隙，提示可能存在酒精摄入，如丙二醇（可代谢为乳酸），甲醇或乙二醇。毒物筛查结果尚未得到，但是，如果心肺复苏能够恢复患者循环，应当开始包括甲吡唑(fomepizole)或乙醇治疗以竞争性结合乙醇脱氢酶，同时开始透析治疗。尿液分析及眼底镜检查也可能提供诊断线索。

)高氯性酸中毒

与[Na+]相比，[Cl-]较高，提示或者患者接受生理盐水输液治疗导致混合型高氯性代酸及AG升高代酸，或者患者在分泌强阳离子Na+或K+的同时也分泌某些不能测定的阴离子。如果我们考虑阳离子的改变应当与阴离子的变化相等，那么：

Δ[Na+]+Δ[K+]-Δ[乳酸]-Δ[不能测定的阴离子]=Δ[HCO]

(-5-1)=-18

阳离子

阴离子

Na+下降mEq/L

Cl-没有变化

K+下降1mEq/L

白蛋白没有变化乳酸升高9.mEq/L不能测定的阴离子升高.6mEq/L阳离子总变化下降5mEq/L阴离子总变化升高1mEq/LHCO测定值8mEq/L，，下降18mEq/L)呼吸代偿

根据Winter公式，呼吸代偿在代偿范围内，尽管如果患者接受机械通气支持，PaCO由机械通气参数决定。

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