妊娠糖尿病要警惕酮症酸中毒

妊娠糖尿病要警惕酮症酸中毒

王志

随着糖尿病发病率的逐年提高，无论是糖尿病合并妊娠还是娠糖尿病的患者人群也占有很大的比例，这是一个特殊群体，血糖控制尤为关键，因为如果控制不理想，可能导致先兆流产，死胎，怀孕困难，甚至可能危及孕妇的生命，尤其对并发酮症酸中毒的患者危害更大。所以我们要引起足够的重视，我们身边也有不少典型病例，今天拿来供大家分享。

患者，XXX，女，22岁，1型糖尿病患者，有糖尿病史8年，孕6月，本次主要因“恶心呕吐伴发热腹胀2天”入院，入院查体：神志清，精神差，体型偏胖，营养良好，头颅大小无畸形，项软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，无杂音，下腹部膨隆，双下肢轻度浮肿。入院辅检：空腹血糖：22.3mmol/l,尿常规：尿糖3+，酮体3+，入院后给予补液，调整血糖，抗炎，维持水电解质平衡等对症治疗，并请妇产科医师会诊监测胎心和母体的变化，入院第三天，复查尿常规：酮体-,尿糖1+，饮食睡眠正常，发热得到控制，酮症酸中毒症状消失，再次请妇产科医师会诊胎儿和孕妇均正常。

面对这样的患者我们进行评估和治疗呢，早孕期合并酮症酸中毒，尤其是长时间未得到纠正者，有引起胎儿畸形的可能。建议在酮症酸中毒得到纠正后，终止妊娠；中晚孕期合并酮症酸中毒，一般不会导致胎儿畸形，但长时间未予纠正可影响胎儿脑神经系统发育。因此，应积极治疗，尽快缓解病情，以减少对胎儿的影响。积极治疗母体酮症酸中毒的同时，必须持续监测并评估胎儿的情况。一般经过吸氧、左侧卧位，纠正高血糖与酸中毒后，能够改善胎儿的缺氧状况。孕妇病情稳定后，胎儿窘迫即明显好转。如果酮症酸中毒解除后，若胎儿窘迫持续存在，应尽早终止妊娠，以防胎死宫内。胎心监测无反应或反复的晚期减速可能提示胎儿有某种程度的危险，但并非立即分娩的指证。急症剖宫产虽然可能对胎儿有益，但可引起母体病情进一步加重。一担高血糖和酸中毒逆转，母体病情稳定，胎儿的危险性也明显降低。如果发生早产，可选用口服钙离子阻滞剂硝苯地平或静脉滴注硫酸镁进行保胎，应尽量避免使用β2受体激动剂，以免影响血糖。分娩时机及分娩方式原则上尽量期待至妊娠38～39周终止妊娠。血糖控制不满意，伴发血管病变，并发妊娠期高血压疾病重度子痫前期、严重感染、胎儿窘迫，促胎肺成熟治疗后应立即终止妊娠。分娩方式视病情决定，必要时适当放宽剖宫产指征。分娩期注意休息、镇静，给予适当饮食，严密控制血糖、尿糖及酮体变化，及时调整胰岛素用量，加强胎儿监护。

目前，妊娠合并酮症酸中毒的诊治有很大的进步，但母儿均有一定的病死率，预防是至关重要的。应做到:

(1)将妊娠糖尿病筛查列为常规，以尽早诊断妊娠糖尿病，加强孕期管理，密切监测血糖、尿酮变化。

(2)合理控制饮食，孕妇应每日保证摄入g以上的碳水化合物以预防饥饿糖代谢紊乱，每次行尿糖测定时应行尿酮体测定，对发生酮症的患者应多饮水及多食用碱性食物，如绿色蔬菜。

(3)积极预防各种感染，尤其是急性感染。

(4)对胰岛素的用量要根据具体情况(饮食、活动量等)及时调整，以保证体内有足够的胰岛素，尤其1型糖尿病患者不要随意减量或中断胰岛素治疗。

(5)一旦尿中出现了酮体应及时治疗，预防糖尿病酮症酸中毒的发生。妊娠是妇女特殊的生理阶段，易情绪紧张，血糖水平波动大，血糖控制的难度增加。适当的心理调节很有必要。妊娠合并酮症酸中毒在临床表现及处理上都有其特殊性，临床医生应充分认识妊娠合并酮症酸中毒对孕妇和胎儿的危害及其临床特点，重视孕期酮症酸中毒的预防，掌握其诊断和治疗的特点，以减少酮症酸中毒对孕妇和围生儿的不良影响。总之，早期预防、早期识别、积极处理是诊治妊娠合并酮症酸中毒的关键。

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