慢性肾脏病与生长激素

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治疗目标—慢性肾脏病儿童的重组人生长激素治疗目标是使其最终身高“正常化”。关于如何定义这个目标，存在一定的争议。治疗终点可能是达到患者的个体目标身高(即父母身高中值的第50百分位数)或达到正常的人群相关最终身高(即第3百分位数或Z-评分-1.88)。虽然前一个目标必定为个体患者所向往，但重组人生长激素治疗费用高(每名患者每年约30,美元)，因此后一种定义方法可能在经济上更为人们所接受。在我们的实践中，最低治疗目标是使患者身高大于一般人群的第3百分位数。

监测所有慢性肾脏病儿童的生长是很重要的。如果生长速度降至相应性别和年龄的正常值以下，则应进行评估以识别和纠正促成生长障碍的所有可纠正危险因素，如营养不足或代谢性酸中毒。

治疗时机和指征—当符合治疗指征时，开始重组人生长激素治疗的时机取决于优化治疗反应这一要求。NAPRTCS和临床试验的数据显示：在开始重组人生长激素治疗前已存在生长迟缓(身高Z-评分-1.88)的儿童中，重组人生长激素治疗的开始常有延迟。即使采用重组人生长激素治疗，这些患者中有一部分也并未出现可使其达到正常人群相应最终身高的充分的追赶生长。因此，对符合重组人生长激素治疗标准的患者主张早期开始治疗。重组人生长激素生长反应的预测因子—在治疗的第1年和第2年，年龄、GFR、目标身高(即父母身高中值)和既往生长速度为重组人生长激素治疗效果的独立预测因子[23]NisselR,LindbergA,MehlsO,etal.Factorspredictingthenear-finalheightingrowthhormone-treatedchildrenandadolescentswithchronickidneydisease.JClinEndocrinolMetab;93:.。身高增长速度与年龄增长呈负相关，与较好的肾功能和目标身高呈正相关。对最终成年身高有积极影响的因素包括：开始治疗时的身高Z评分和重组人生长激素治疗的持续时间；有不良影响的因素包括：透析龄增加、青春期延迟和开始接受重组人生长激素治疗时的年龄。这些数据提示，在年龄较小(6岁之前)且慢性肾脏病处于病程早期时进行早期干预可使患者对重组人生长激素的反应更强，且更可能达到正常最终身高的目标。对于最可能实现成功追赶生长的婴儿，重组人生长激素治疗的益处最大。

治疗指征—慢性肾脏病儿童开始重组人生长激素治疗的指征是基于有限的数据和临床经验得出。一个儿科肾病专家共识小组开发了一种流程，用于确定重组人生长激素治疗获益程度可能最大的慢性肾脏病儿童人群。有人提出了下述开始治疗的指征，与我们中心采用的方法一致[2]MahanJD,WaradyBA,ConsensusCommittee.Assessmentandtreatmentofshortstatureinpediatricpatientswithchronickidneydisease:aconsensusstatement.PediatrNephrol;21:.：●促发生长障碍的所有其他可纠正因素都已得到了充分处理。这些可纠正因素包括：营养不足、代谢性酸中毒、液体和电解质异常、贫血和肾性骨营养不良。这一点与美国国家肾脏基金会(NationalKidneyFoundation,NKF)KDOQI的儿童营养指南一致，该指南推荐在考虑对生长障碍进行重组人生长激素治疗之前，应先纠正存在的营养缺乏和代谢异常。

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