如果患者仅存酸中毒并且完全呼吸代偿

患者表现为重度低钾血症和酸碱平衡紊乱

首先,我们来看看血ph值这例患者的血ph值是下降的,提示存在酸血症其次,我们看看pco2和hco3-这两个变量中的哪个变量与血ph值的方向相同在这个病例中,患者的血清碳酸氢盐(hco3-)水平下降,与血ph值的变化方向一致(低hco3-和低ph值),提示存在代谢性酸中毒最后,我们来看这例患者的代偿程度如果完全代偿,提示存在单纯代谢性酸中毒,无其他酸碱平衡紊乱;如代偿过度或失代偿,可能存在其他呼吸性酸碱平衡紊乱例如,如果pco2水平较原发性代谢性酸中毒的预计代偿值低,提示在原发性代谢性酸中毒的基础上合并了原发性呼吸性碱中毒;如果pco2水平较预计代偿值高,提示在代谢性酸中毒的基础代谢性酸中毒症状上可能合并了原发性呼吸性酸中毒

体格检查除轻度呼吸急促外未见明显异常

酸碱平衡紊乱及代偿情况的判断方法

病例分析与讨论

实验室检查发现血钠138 mmol/l,血钾2.6 mmol/l,血氯115 mmol/l,碳酸氢盐 10 mmol/l,肌酐 53 μmol/l 室内基础动脉血气(abg)为: ph=7.25,pco2 =25

“15”规则 (预计)pco2 = hco3- + 15 如果患者仅存酸中毒并且完全呼吸代偿,pco2(本例患者为25)值应与ph值的小数点后两位相等“15”规则相对简单,适用于hco3-在10～40 mmol/l之间

问题:为明确诊断应行何种检查?

[接2011.7.14.重度代谢性酸中毒(上)]

关于预计呼吸代偿值(pco2),我们可以代谢性酸中毒的原因选择下面2种最常用方法中的1种来计算

根据上面的计算,本例患者为单纯非阴离子间隙性酸中毒合并完全性代偿

非阴离子间隙性酸中毒的病因

这例患者① 有自身免疫病病史(干燥综合征、以及可能与桥本甲状腺炎相关的早发甲状腺功能低下);② 酸中毒属于单纯非阴离子间隙性且合并完全呼吸性代偿;③ 尿钠=80 mmol/l、钾=30 mmol/l、氯=42 mmol/l,尿阴离子间隙是正值,提示远端rta;④ 其肾乳头区可见肾钙质沉着(图2),符合远端rta表现

患者女性,37岁,患有干燥综合征和甲状腺功能减低,因呼吸困难入院,入院后发现重度电解质和酸碱平衡紊乱

在治疗上,应补充钾和碳酸氢盐予以枸橼酸钾和氯化钾,患者血清电解质和酸碱度恢复正常,继续口新生儿代谢性酸中毒服小剂量碳酸氢盐,患者的临床症状完全缓解

导致非阴离子间隙性酸中毒原因很多,包括肾小管酸中毒、腹泻(患者可以有hco3-的胃肠道丢失)、慢性肾衰竭的早期(可发现血肌酐升高)、输尿管乙状结肠瘘(肠内氯- hco3-交换),以及应用如碳酸酐酶抑制剂(乙酰唑胺)等药物

针对该患者应采取何种紧急处理措施?

患者的最终诊断与处理

winter公式 (预计)pco2 = (1.5×hco3- +8) ± 2,本例患者应为23 ± 2 mmhg这一公式适用于血清碳酸氢盐值下降至<20 mmol/l的患者

其中,肾小管酸中毒(rta)包括两种(二者常见的临床特征见右表),一种是远端肾小管功能不全导致集合管泌氢障碍,另一种是近端肾小管碳酸氢根重吸代谢性酸中毒补碱收障碍[病因包括先天性基因缺陷、重金属中毒,但在成年人肾脏病方面,临床上最常见的病因是多发性骨髓瘤和al型淀粉样变相关的副蛋白血症或药物(如异环磷酰胺)中毒引起的继发病变] 通常当我们分析酸碱平衡紊乱时,首先想到的是亨德森-哈塞尔巴尔赫(henderson-hasselbalch) 方程(图1)注意,公式中的ph值是由hco3-(碱)和pco2(酸)的比值来表示的在病理条件下,一个变量向一个方向变化时(上升或下降),另一个变量将代偿性地向相同方向变化(上升或下降),使比值的改变最小化,从而减少血ph值的改变记住这些,我们就可以开始分析这例患者了

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