血气分析那点事
史上最全的血气分析，你值得收藏！
作者：杜斌教授
来源：检验医学网
杜斌教授，医院内科ICU主任，中国病理生理学会危重病医学专业委员会主席，中国医师协会重症医学医师分会副会长，世界危重病医学会联盟理事。
[第一步]根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性
[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-]，如果pH和[H+]数值不一致，该血气结果可能是错误的。
pH
估测[H+](mmol/L)
pH
估测[H+](mmol/L)
pH
估测[H+](mmol/L)
7.00
7.25
56
7.50
32
7.05
89
7.30
50
7.55
28
7.10
79
7.35
45
7.60
25
7.15
71
7.40
40
7.65
22
7.20
63
7.45
35
[第二步]是否存在碱血症或酸血症？
pH7.35，酸血症；pH7.45，碱血症。通常就是原发异常。
记住：即使pH值在正常范围（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或碱中毒。
你需要核对PaCO2、HCO3-和阴离子间隙。
[第三步]是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？
在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同。
酸中毒
呼吸性
pH↓
PaCO2↑
酸中毒
代谢性
pH↓
PaCO2↓
碱中毒
呼吸性
pH↑
PaCO2↓
碱中毒
代谢性
pH↑
PaCO2↑
[第四步]针对原发异常是否产生适当的代偿？
通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45）。
异常
预期代偿反应
校正因子
代谢性酸中毒
PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8
±2
急性呼吸性酸中毒
[HCO3-]升高=24+[PaCO2-40)/10]
慢性呼吸性酸中毒（3-5天）
[HCO3-]升高=24+[(PaCO2-40)/3]
代谢性碱中毒
PaCO2升高=21+0.7x(?HCO3-)
±1.5
急性呼吸性碱中毒
[HCO3-]下降=24-(?PaCO2/5)
慢性呼吸性碱中毒
[HCO3-]下降=24-(?PaCO2/2)
如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱。
[第五步]计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）
AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2
正常的阴离子间隙约为12mEq/L。
对于低白蛋白血症患者，阴离子间隙正常值低于12mEq/L。
低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1gm/dl，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mEq/L。
（例如，血浆白蛋白2.0gm/dl患者约为7mEq/L）
如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙。
AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释应怀疑中毒。
[第六步]ΔAG=测得的AG-正常的AG，预计的[HCO3-]=ΔAG+测得的[HCO3-]
If＜22，还有酸中毒；If＞26，代谢性碱中毒。22-26之间说明是单纯性的酸碱平衡紊乱。
Case1
1个22岁糖尿病男性发生了严重的呼吸道感染，检验数值如下？
Na+=K+=5.9
Cl-=94HCO3-=6
PCO2=15PO2=
pH=7.19BG=
Step1：数据是否相符合？
Step2：碱血症还是酸血症。
Step3：原发是呼吸性的还是代谢性的？
Step4：在代偿范围内吗？预计的PaCO2=1.5×6+8±2=17±2所以，测得的PaCO2=15是在预计的15-19之内，所以代偿在正常范围内，即没有发生失代偿，没有发生呼吸性碱中毒。
Step5：阴离子间隙aniongap:AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=-94-6=。即高AG性代谢性酸中毒。
Step6:ΔAG=28-10=18预计的[HCO3-]=ΔAG+测得的[HCO3-]=18+6=24预计的[HCO3-]=18+6=24在22-26之间。因此，该病人是单纯代偿性代谢性酸中毒。结论：糖尿病酮症酸中毒。
Case2
一个32岁男性病人，有慢性饮酒病史，到急诊室就诊，主诉有恶心、呕吐和腹痛三天。四小时之前吃了点食物以求缓解疼痛。意识清楚，体检没有异常发现。
Na+=K+=3.9
Cl-=82HCO3-=4
PCO2=10PO2=
pH=7.25BG=68
BUN=14bloodalcohol=
尿液分析：protein-，ketones-，有结晶
Step1：数据是否相符合？
Step2：碱血症还是酸血症，酸血症。
Step3：原发是呼吸性的还是代谢性的？代谢性的。
Step4：在代偿范围内吗？预计的PaCO2=1.5×4＋8±2=14±2所以，测得的PaCO2=10是在预计的12-16之外，即有原发性呼吸性碱中毒。
Step5：阴离子间隙：AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=-82-4=即高AG性代谢性酸中毒。
Step6：ΔAG=46-10（12）=36预计的[HCO3-]=36+4=40因此，该病人除了高AG代酸还有代谢性碱中毒（If＞26,代谢性碱中毒）。
结论：乙二醇中毒引起的高AG的代谢性酸中毒，呕吐引起的代谢性碱中毒，并存呼吸性碱中毒，是一个三重的酸碱平衡紊乱。
Case3
一个46岁女性，因COPD逐渐加重的呼吸困难，CXR提示右下肺渗出。
Na+=K+=4.1
Cl-=98HCO3-=30
PCO2=66PO2=38
pH=7.28
Step1：数据是否相符合？
Step2：碱血症还是酸血症：酸血症。
Step3：原发是呼吸性的还是代谢性的？呼吸性的。
Step4：在代偿范围内吗？急性呼吸性酸中毒[HCO3-]升高=24+[PaCO2-40)/10]=24+（66-40）/10=27。慢性呼吸性酸中毒=24+[PaCO2-40)/3]=24+（66-40）/3=33。该病人，HCO3-=30，在27和33之间，所以是一个慢性过程急性加重。
最大可能诊断：COPD并肺炎，慢性过程急性加重。
Case4
一个47岁的女性，大量饮酒后因恶性、呕吐和发热而入院。
Na+=K+=2.9
Cl-=96HCO3-=18
PCO2=49PO2=45
pH=7.15BG=96
尿液分析：酮体4+
X线提示左上叶、右中叶和右下叶渗出性改变。
Step1：数据是否相符合？
Step2：碱血症还是酸血症，酸血症。
Step3：原发是呼吸性的还是代谢性的？pH=7.15,PaCO2=49代谢性和呼吸性酸中毒。
Step4：在代偿范围内吗？
Inametabolicacidosis,thePaCO2shoulddecrease;BecausethePaCO2isincreased,thereisno鏂扮枂鏈�濂界殑鐧界櫆椋庡尰闄?骞夸笢鏈�濂界殑鐧界櫆椋庡尰闄?
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