一氧化碳中毒迟发性脑病诊断与治疗中国专家

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在全球范围内，一氧化碳（carbonmonoxide，CO）中毒是中毒死亡的主要原因之一。部分急性CO中毒患者在意识障碍恢复后，经过2-60d的“假愈期”，可再次出现一系列神经、精神障碍，称为急性CO中毒迟发性脑病（DEACMP）。DEACMP是常见的急性CO中毒的并发症之一，发病率为3%-40%。其中约25%的患者可遗留永久性的神经功能障碍，不仅明显影响患者的生活质量，而且也给社会及家庭带来巨大负担。

1促发因素

?CO中毒时的意识障碍

急性CO中毒时意识障碍程度越严重，发生DEACMP的可能性就越大。尤其是昏迷持续时间超过12h，DEACMP的发生率明显升高，超过48h者DEACMP发生率接近60%。意识障碍持续时间长的患者，脑白质区神经纤维的弥散受限更明显，迟发性脑病的发生率也越高。

?年龄

随着年龄增长，中枢神经系统出现功能减退、细胞凋亡，脑血管舒缩机能障碍，CO中毒后导致脑代谢异常，年龄越大，DEACMP发生率越高，年龄＞60岁发生DEACMP的风险较45岁以下者高４倍以上，预后也更差。

?CO中毒治疗不及时

急性CO中毒早期高压氧治疗可有效降低DEACMP的发病率，其主要作用机制是加速碳氧血红蛋白（COHb）解离和CO的排除，使大脑网状系统和脑干部位氧分压增加，改善脑组织缺血、缺氧状态，有利于休眠细胞复活和神经功能恢复。资料显示高压氧治疗时间是影响DEACMP发生的独立危险因素。

?高血压和糖尿病

可能由于此类患者多存在心脑动脉粥样硬化，脑组织存在缺氧情况，脑供血处于代偿状态，COHb结合力大于氧合血红蛋白，且其离解速度又慢于氧合血红蛋白，因此造成脑组织广泛缺氧，导致脑细胞缺血缺氧，甚至坏死，进而加速了DEACMP的发生。

?头颅CT/MRI异常

CO可导致脑灰质易损区域坏死，尤其是双侧对称性苍白球坏死被认为是急性CO中毒的特征性病变，DEACMP患者头颅CT/MRI典型病变表现为双侧大脑白质、基底节或苍白球低密度或长T1长T2信号改变，苍白球低密度灶的患者DEACMP发生率较CT正常患者高3.4倍。

?吸烟、饮酒史

有吸烟、饮酒史患者发生急性CO中毒后，机体对缺氧的耐受性减弱，更易损伤脑内神经元，发生DEACMP。

?早期血C反应蛋白（CPR）水平

机体受到组织损伤或病原微生物等炎症刺激时肝细胞将产生CPR，血清CRP水平升高与DEACMP发生率呈正相关。

2临床表现

大多数为亚急性起病，于急性CO中毒后２周左右症状达高峰，少数患者于2-3d内达高峰，极少数患者发病过程＞4周。主要临床表现为：

（1）认知障碍：表现为不同程度的记忆力、计算力、理解力、定向力减退或丧失，注意力涣散，反应迟钝，不认识亲人，迷路，严重者大小便失禁，生活不能自理甚至呈木僵状态。

（2）精神症状：包括行为怪异、躁狂易怒、幻觉错觉、言语错乱，或表现为淡漠、抑郁等。

（3）锥体外系症状：表现为运动迟缓、表情减少、四肢肌张力增高、静止性震颤、姿势步态异常等。少数患者可出现舞蹈症。

（4）锥体系症状：主要是一侧或两侧肢体的瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性；也可出现假性球麻痹。

（5）大脑皮质局灶性功能障碍：皮质性失明、癫痫发作、顶叶综合征（失认、失用、失写、失算）、运动性失语等。

3辅助检查

（1）诱发电位检查：视觉诱发电位(VEP)检查可见P潜伏期延长，恢复期潜伏期延长改善。正中神经体感诱发电位(SEP)检查见N32等中长潜伏期成分选择性受损，异常率超过70%，并随意识好转而恢复。脑干听觉诱发电位(BAEP)检查结果异常与意识障碍程度密切相关，亦与CO中毒患者预后的结局相关。三种诱发电位联合应用，可提高异常者的检出率，对迟发性脑病的病情判断、预后及确定病变部位具有作用。对于急性CO中毒“假愈期”的患者，如果出现事件相关电位P潜伏期显著延长，波幅明显降低，常预示有发生迟发性脑病的可能。

（2）头颅CT：早期并无异常改变，通常在脑病症状出现2周后可见双侧大脑皮质下白质、苍白球、内囊呈大致对称的密度减低，后期可见脑室扩大、脑沟增宽。

（3）头颅MRI：表现为T1WI低信号，T2WI及DWI高信号，ADC图轻度低信号或等信号。病灶主要位于半卵圆中心和侧脑室周围白质，严重者病变还可以出现在皮质下白质、胼胝体和内外囊。常为对称性，呈片状或弥漫性。

4诊断标准

（1）有明确的急性CO中毒病史。

（2）有假愈期。

（3）假愈期后出现以痴呆、精神症状、肌张力增高和震颤麻痹为主的典型临床表现。

（4）头颅MRI存在以半卵圆中心和侧脑室周围白质为主要部位的对称性T2高信号改变。

（５）排除其他原因导致的脑病。符合上述表现即可做出诊断。

5DEACMP的预防

?缩短CO暴露时间

发生急性CO中毒时，应立即脱离中毒现场，转移至新鲜空气处。针对昏迷患者，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。缩短暴露时间可降低DEACMP的发生风险。

?纠正缺氧

目前采用的方法是高流量%的常压氧，或高压氧。常压氧和高压氧通过增加氧分压达到更快速度从血液中去除CO的目的，增加CO与血红蛋白的解离率，缩短COHb的半衰期。当条件限制无法获取高压氧治疗时，应立即给予常压氧治疗，可采用鼻导管、面罩、简易呼吸器辅助呼吸给氧，一般氧流量8~10L/min，直到患者症状恢复和COHb正常(≤3%)(一般需6h)。

研究显示，24h内给予1-2次高压氧，早期连续高压氧治疗＞6d，可降低DEACMP的风险。而基于一项高压氧可明显改善患者长期认知结局的试验，有学者建议所有急性出现症状的CO中毒患者均应考虑使用高压氧治疗。

6DEACMP的治疗

?高压氧治疗

高压氧治疗能促使血红蛋白中的CO被迅速置换，提高红细胞中正常的氧合血红蛋白水平，提升血浆溶解氧水平，并向组织输送，同时还能抑制中性粒细胞在受损脑血管内皮上的黏附，减少组织水肿和脂质过氧化。高压氧在改善急性CO中毒患者的临床症状及体征、提高治愈率和好转率方面均有效，并可通过抑制中枢神经系统缺血再灌注损伤降低DEACMP的发生风险。

尽管目前缺乏高质量的RCT研究，但现有的临床证据表明高压氧能够改善DEACMP患者的认知功能、日常活动能力等，且该治疗安全性较高，未见不良反应报道，因此建议积极实施高压氧治疗。

推荐意见：建议积极实施高压氧治疗（Ⅱ级推荐，B级证据），但高压氧的时间、频次、疗程等尚不明确，建议根据患者情况个体化决定。

?脑保护治疗

推荐意见：多种脑保护治疗药物如吡拉西坦（Ⅲ级推荐，C级证据）、胞磷胆碱（Ⅳ级推荐，D级证据）、依达拉奉（Ⅲ级推荐，C级证据）、鼠神经生长因子（Ⅲ级推荐，C级证据）、艾地苯醌（Ⅲ级推荐，C级证据）等可用于治疗DEACMP。

?糖皮质激素

推荐意见：糖皮质激素的应用可降低DEACMP的发生率，但尚不能达到治愈效果，有关更合理的药物剂量、血液及脑脊液中药物浓度还需更大样本的研究提供更为可靠的循证医学依据（Ⅲ级推荐，C级证据）。

?对症治疗

（1）认知精神障碍的治疗

推荐意见：多奈哌齐、加兰他敏等胆碱酯酶抑制剂（Ⅳ级推荐，D级证据）和丁苯酞（Ⅲ级推荐，C级证据）可应用于DEACMP认知障碍治疗。齐拉西酮、溴隐亭和利培酮可应用于DEACMP精神障碍治疗（Ⅳ级推荐，D级证据）。

（2）帕金森综合征的治疗

推荐意见：可试用多巴丝肼、金刚烷胺等多巴胺能药物（Ⅳ级推荐，D级证据）。若合并认知障碍，推荐胆碱酯酶抑制剂加兰他敏可能有助于同时改善步态障碍（Ⅳ级推荐，D级证据）。

?重复经颅磁刺激（transcranialmagneticstimulation，TMS）

推荐意见：可以对迟发性脑病患者进行连续可调重复刺激的经颅磁刺激（rTMS）治疗，但最佳参数及部位仍有待探索（Ⅲ级推荐，C级证据）。

?康复治疗

推荐意见：早期日常生活活动训练、认知康复、针灸治疗可能有助于改善DEACMP患者预后（Ⅲ级推荐，C级证据）。

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