【头条】利尿剂致代谢性碱中毒并发二氧化碳

【头条】利尿剂致代谢性碱中毒并发二氧化碳

本文作医院SICU李楠和王东信，本文已发表在《麻醉学大查房》年第5期上。

1.病例摘要

患者女，88岁，因“腹痛高热3周，加重1d”入院。既往高血压病史30年，慢性心功能不全病史4年。平素规律服用福辛普利钠片、卡维地洛片、地高辛、噻嗪类利尿剂。

入院检查：血生化示丙氨酸氨基转移酶（ALT）69IU/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）68IU/L，总胆红素（TBIL）45μmol/L，直接胆红素（DBIL）36μmol/L，白蛋白33.3g/L。鼻导管吸氧下血气分析示：pH7.，二氧化碳分压（PaCO2）47.7mmHg（1mmHg=a），氧分压（PaO2）mmHg，HCO.5mmol/L，Na+.9mmol/L，K+4.6mmol/L，Cl-88.9mmol/L。腹部计算机体层摄影（CT）示胆总管结石，肝内外胆管扩大，胆囊炎。心电图（ECG）示窦性心律，完全性左束支传导阻滞。超声心动图示左心房、左心室扩大，左心室壁不厚，收缩运动弥漫性减弱，以下壁、后壁为著，射血分数（EF）38%，二尖瓣中-重度反流，三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，估测肺动脉收缩压47mmHg。

入院诊断：胆总管结石伴急性胆管炎；高血压Ⅱ期；扩张型心脏病，心功能Ⅲ级（纽约心脏学会分级）；肺动脉高压。

入院后给予补液、抗感染医治，第4天在胆道镜下行胆总管支架置入术，术后患者体温、血象恢复正常，血清转氨酶及胆红素水平逐步下落，并恢复经口进食。

患者入院时即出现中断喘憋，逐日予呋塞米20~60mg，尿量保持在~mL/d，液体正平衡明显，脑钠肽（BNP）由pg/mL逐渐升高至pg/mL，双肺底可闻及湿啰音。遂加用托拉塞米（特苏尼）静脉输注，最大输注剂量达40mg/d，中断补钾。入院后第9天，患者无明显诱因出现意识障碍，表现为嗜睡，时间、地点、人物定向力差，格拉斯哥昏迷评分（GCS）11分。生命体征安稳，鼻导管吸氧下血气分析示:pH7.，PaCO.6mmHg，PaOmmHg，HCO.2mmol/L，Na+.6mmol/L，K+3.8mmol/L，Cl-83.9mmol/L。血生化示白蛋白29.2g/L。急查血糖8.6mmol/L，血氨61.0μmol/L（正常值60μmol/L）。神内科急会诊检查未见明显神经系统定位体征，急性脑血管意外可能性不大。遂患者以“代谢性碱中毒、意识障碍，慢性心功能不全”诊断转入外科重症监护医治病房（SICU）。

入SICU后，患者仍嗜睡、定向力差，生命体征安稳，心、肺、腹部体格检查无明显异常，神经系统无定位体征，GCS11分。鼻导管吸氧下血气分析示:pH7.，PaCO.0mmHg，PaOmmHg，HCO.8mmol/L，Na+.2mmol/L，K+3.8mmol/L，Cl-87.1mmol/L。遂予强心、限制入量、停用袢利尿剂、加用口服保钾利尿剂、补充氯化钾，并输注盐酸精氨酸。患者代谢性碱中毒、二氧化碳潴留逐渐减轻，意识逐步好转。入院后第12天，患者意识较前明显好转，时间、地点、人物定向力正常，GCS14分。鼻导管吸氧下血气分析示：pH7.，PaCO.7mmHg，PaO2mmHg，HCO.6mmol/L，Na+.0mmol/L，K+3.9mmol/L，Cl-.0mmol/L。遂停用盐酸精氨酸医治，限钠饮食，尔后患者病情安稳。入院第14天转出SICU。转出时患者神志清楚，定向力佳，GCS15分。鼻导管吸氧下血气分析示：pH7.，PaCO.8mmHg，PaOmmHg，HCO.0mmol/L，Na+.0mmol/L，K+4.3mmol/L，Cl-.5mmol/L。

患者转回普通病房后神志清楚，保钾利尿剂与袢利尿剂联合运用，于入院第20天顺利出院。

2.代谢性碱中毒的管理分析

2.1定义

各种缘由引发的血液HCO3-浓度增加、pH值升高，并可有PaCO2代偿性增高，即为代谢性碱中毒[1]。

2.2流行病学

有报导称代谢性碱中毒为住院患者中最常见的酸碱平衡紊乱，约占所有酸碱平衡紊乱的51%[2]。在外科患者中，围术期代谢性碱中毒的发生率为49%，远高于代谢性酸中毒的发生率（23%）[3]。另外一项研究报导术后患者代谢性碱中毒的发生率达50.5%，而其他酸碱平衡紊乱的发生率相对较低；持续性碱中毒患者的死亡率达32%[4]。因此代谢性碱中毒的产生及危害不容忽视。

2.3病因及病发机制

代谢性碱中毒的始动因素为细胞外液中固定酸（非挥发酸）的丢失或HCO3-的过量取得。其中肾脏在代谢性碱中毒的产生、发展和保持进程中扮演重要角色。

2.3.1正常的肾脏酸碱调理机制

正常的调理机制包括两种主要机制：HCO3-在近端肾小管的重吸收；氢离子在远端肾小管的分泌（图1）。肾脏调理为细胞外液HCO3-浓度的主要决定因素。

2.3.1.1HCO3-的重吸收

HCO3-随血流在肾小球滤过后，约80%在近端肾小管被回吸收入血。近端肾小管上皮细胞管腔面的钠-氢转运蛋白把氢离子释放入管腔。然后氢离子与HCO3-反应生成碳酸，后者迅速解离为二氧化碳和水。接着二氧化碳自由弥散入肾小管上皮细胞，经碳酸酐酶的作用与H2O结合再生成HCO3-和氢离子。前者被吸收入血，而后者则再次被转运回管腔参与下一轮的循环。为了保持细胞外液的电中性，每一个HCO3-的回吸收均伴随一个氯离子从细胞外液向肾小管管腔的反向移动。该进程在代谢性碱中毒的产生中发挥重要作用。

2.3.1.2氢离子的分泌

肾脏负责清除体内的固定酸，该进程发生于远端肾小管。氢离子在远端肾小管的分泌通过钠-氢转运蛋白（与近端肾小管的转运蛋白类似）和细胞膜上排钾泵来完成，该泵在氢离子分泌时将钾离子一同泵入管腔。二者统称为钠-氢-钾转运系统，该系统遭到醛固酮的调理。当体内醛固酮水平升高时，肾小管远端的钠-氢-钾转运系统可增进钠离子的重吸收及氢离子、钾离子的分泌。

2.4基于医治的分类

传统上通常根据代谢性碱中毒是不是能被补充氯离子所纠正，而分为对氯反应型代谢性碱中毒和对氯耐受型代谢性碱中毒两大类。

2.4.1对氯反应型代谢性碱中毒

对氯反应型代谢性碱中毒指经补充氯离子后可以被纠正的代谢性碱中毒，除由运用利尿剂引发的情况外，患者尿中氯离子浓度多小于15mmol/L，且大多伴随有效循环血量减少。很多情况下肾小球滤过率（GFR）测定值略低[5]。

2.4.1.1氢离子自胃丢失

在正常的胃黏膜壁细胞分泌盐酸时，每产生1mmol的氢离子，同时也产生1mmol的HCO3-。氢离子进入胃腔与氯离子构成盐酸，HCO3-则分泌到血液中。因此在饭后由于盐酸分泌而使返回到血液中的HCO3-增加，出现所谓的“碱潮”[1]。

氢离子进入十二指肠后刺激胰泌素的分泌，增进胰腺分泌HCO3-，同时有等量的氢离子返回到血液中。胰腺分泌的HCO3-中和进入肠道的氢离子。而返回到血液中的氢离子可中和由胃黏膜反流到血中的HCO3-，以保持血液酸碱平衡[1]。

在严重呕吐、胃肠减压（如幽门阻塞）时，因丢失大量盐酸，同时合并低氯、细胞外液量减少、失钾等，使肾脏HCO3-回吸收增加，则会产生代谢性碱中毒[1]。

少数长时间服用氢氧化镁作为抗酸药物的患者，若同时合并肾功能消退，也可产生代谢性碱中毒。该药中的羟基离子与氢离子相结合，而镁离子与胰液中的HCO3-相结合生成不溶性碳酸镁。但还有一部分镁离子可与小肠内其他一些成份（如磷酸盐）相结合，这样胰腺分泌的HCO3-可以不与镁离子结合而被肠道吸收。在肾功能消退时，延续少许的HCO3-肠道回吸收就可致使代谢性碱中毒[5]。

2.4.1.2利尿剂

以噻嗪类和袢利尿剂为主。利尿剂运用后造成有效循环血量减少，HCO3-从近端肾小管回吸收增加，可以造成碱血症。但由于有效循环血量不足同时合并GFR下落，滤过的HCO3-减少，总的HCO3-重吸收增长不多，故血液中HCO3-不会明显上升。更重要的是，有效循环血量减少和随之而产生的醛固酮分泌过量，又使氢离子在远端肾小管的分泌增加，造成血液中HCO3-增加。运用利尿剂致使碱中毒的很多情况，发生于伴随细胞外液容量过量但实际有效循环血量相对不足的疾病，包括心力衰竭、肝硬化腹水等[5]。

另外利尿剂而至的尿中电解质丢失也增进代谢性碱中毒的产生，尿钠排泄增多相伴随的尿氯增多，可造成低氯血症[6]；尿钠排泄增加一样也可刺激肾远端小管的钠-钾泵，从而增进钾排泄，引发低钾血症；钠离子回吸收的减少通常伴随镁离子回吸收的减少，造成低镁血症，并加重低钾血症[7]。

本例患者存在慢性心功能不全，利尿剂的作用使其有效循环血量进一步减少，从而更加激活了肾素-血管紧张素-醛固酮系统，同时利尿剂可致使血钾下落（本例患者虽未产生低钾血症，但在逐日大量补钾的基础上血钾仍较前下落明显）及低氯血症，3者共同作用引发患者产生严重的代谢性碱中毒。

2.4.1.3不吸收性阴离子进入体内过量

羧苄西林钠盐等含有肾小管不可吸收的阴离子。当机体血容量不足时，上述药物到达肾小管后，钠盐被大量吸收，剩余阴离子部份可使管腔电负性明显增强，从而增进氢离子分泌，可致使碱中毒[5]。

2.4.1.4HCO3-潴留

运用过量的有机阴离子，如乳酸盐（乳酸钠林格氏液）、醋酸盐（胃肠外营养液）、枸橼酸盐（库存血），其在体内代谢可产生HCO3-，故有可能致使代谢性碱中毒。固然，只有在输血时输入大量枸橼酸盐才可致使代谢性碱中毒[8]，通常最少输注8U的库存血，血浆HCO3-才开始升高[9]。输入或口服大量的碳酸氢钠也可造成代谢性碱中毒。

2.4.1.5先天性高氯性腹泻

肠道内的消化液呈碱性，故腹泻常致使代谢性酸中毒。当存在先天性高氯性腹泻时，肠道吸收氯离子及分泌HCO3-的功能产生障碍，致使氯离子自大便中大量排出，可达mmol/L。由于氯离子丢失而产生代谢性碱中毒。有些小肠黏膜腺瘤患者也可出现类似情况[1]。

2.4.1.6高碳酸血症后碱中毒

慢性呼吸性酸中毒时，肾脏排出过量的氢离子，使血HCO3-浓度升高，从而一定程度上代偿pH值的下降。当使用机械通气后，PaCO2迅速下落，肾脏未能及时停止排泄氢离子，可以使血液中的HCO3-离子在3~4d内仍保持较高水平。另外，在慢性呼吸性酸中毒病程中，还常伴随尿氯丢失过量，尿钠排出也相应增加，加上缺氧及二氧化碳潴留造成周围血管扩大，常可致使血容量相对不足，进而致使醛固酮分泌过量，氢离子泵转运加快，补充氯离子后情况可以逐步好转[5]。

2.4.1.7有效循环血量不足

有效循环血量不足可通过两种途径引发代谢性碱中毒。钠离子和HCO3-的重吸收通过钠-氢转运蛋白直接关联。所以有效循环血量不足而至的钠离子重吸收增加会伴随HCO3-的重吸收增加。血容量不足可刺激肾素的释放，增进醛固酮的分泌，从而使远端肾小管的氢离子排泄增加[7]。

但是血容量不足作为代谢性碱中毒独立病因的重要性却遭到质疑，由于不含氯离子的单纯容量扩充没法纠正代谢性碱中毒[6]。实际上血容量不足和氯离子缺失常常相伴，所以辨别二者或许其实不重要，关键是应使用等张生理盐水进行扩容。

2.4.2对氯耐受型代谢性碱中毒

对氯耐受型代谢性碱中毒指经补充氯化钠或氯化钾不能纠正的代谢性碱中毒，大多数情况并没有有效循环血量的减少，且常伴随高血压（巴特综合征除外），尿氯浓度常高于25mmol/L。此类患者大多伴随盐皮质激素作用过强（原发性醛固酮增多症、盐皮质激素过量综合征、肾动脉狭窄、肾素分泌瘤、脱氧皮质酮及皮质酮分泌增加），其他缘由主要为低钾血症、镁缺少，少见缘由包括巴特综合征及家族性低钾血症低镁血症（Gitelman综合征）等[5]。

2.4.2.1醛固酮分泌增加

醛固酮可激活远端肾小管钠-氢-钾转运系统，促使其分泌氢离子、钾离子，重吸收钠离子，致使代谢性碱中毒。在原发性及继发性醛固酮增多症时皆可出现这种情况[1]。

2.4.2.2脱氧皮质酮及皮质酮分泌增加

这两种激素也具有盐皮质激素的作用。但与醛固酮的不同之处在于其不受血管紧张素Ⅱ的控制，而是受促肾上腺皮质激素（ACTH）的调理。当肾上腺皮质缺少17α-氢化酶或11β-氢化酶时，皮质醇合成减少，不能反馈抑制ACTH的分泌，从而致使ACTH分泌增加，促使肾上腺皮质分泌脱氧皮质酮及皮质酮，激活远端肾小管钠-氢-钾转运系统，进而产生代谢性碱中毒[1]。

2.4.2.3低钾血症

低钾血症时，钾离子从细胞内向细胞外转移，而氢离子进入细胞内。当远端肾小管细胞内的氢离子增加且其滤过液中钠离子含量充足时，分泌入管腔的氢离子增加，致使代谢性碱中毒[7]。

2.4.2.4镁缺少

镁缺少致使的代谢性碱中毒大多数合并低钾血症，临床上常见于吸收不良综合征、腹泻或应用作用于髓袢的药物，如利尿剂、顺铂及氨基糖苷类药物等[5]。

2.5代偿反应

在体内出现HCO3-增加后，机体可通过以下机制进行代偿。

2.5.1缓冲系统

机体内近66%的过量HCO3-在细胞外液中被各种缓冲系统所缓冲，而26%的过量HCO3-则随着细胞内氢离子与细胞外钠离子、钾离子交换外移入细胞内液被缓冲。另有4%的过量HCO3-被乳酸及其他有机酸所中和。其余的则通过与红细胞中氯离子的交换而被缓冲[1]。

2.5.2呼吸系统

2.5.3肾脏系统

2.6临床表现

2.6.1中枢神经系统

2.6.2神经肌肉系统

2.6.3循环系统

2.6.4电解质平衡

2.6.5组织氧供需平衡

2.7诊断及鉴别诊断

2.8医治

2.8.1对氯反应型代谢性碱中毒

2.8.1.1生理盐水的补充

2.8.1.2氯化钾的补充

2.8.1.3盐酸或盐酸精氨酸的补充

2.8.1.4胃酸抑制药物

2.8.2对氯耐受型代谢性碱中毒

3.小结

（此处内容略，具体请见全文）

（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他

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