盐水并不是晶体液容量复苏的第一选择

冯全胜，高心晶译

医院重症医学科

高心晶

副主任医师

冯全胜

主治医师

SalineIsNottheFirstChoiceforCrystalloid

ResuscitationFluids

DOI:10./CCM.

使用晶体液容量复苏是住院患者最常见的干预措施。目前，晶体液包括两大类：0.9氯化钠和平衡盐晶体液（lactatedRingersolution，Hartmannsolution，Plasma-Lyte）。虽然经常交替使用，但盐水和平衡盐晶体液成分的不同可能会对患者产生影响。鉴于每种液体的可获得性和费用相似，以及越来越多的证据显示盐水会导致代谢紊乱、AKI和死亡率，我们认为盐水并不是晶体液复苏的首选液体。

背景

晶体液是一种离子决定液体张力的溶液，能自由通过毛细管壁渗透。早期的晶体液由钠、氯、碳酸氢盐和水组成，在年首次用来治疗霍乱大流行。年SydneyRinger添加了钙和钾，年AlexisHartmann添加了乳酸，最终形成了今天的平衡盐晶体液。相反，生理盐水的成分由HartogHamburger于年确定，他证实0.9%的浓度能减少体外红细胞的裂解，但何时进入临床使用尚不清楚。生理盐水的钠、氯浓度为mmol/L，与细胞外液等渗，但氯离子浓度高于血浆50%，且强离子差为0。因此，快速输注大量的生理盐水会导致高氯性代谢性酸中毒。与之形成对比的是，平衡盐晶体液的化学组成更接近于细胞外液。使用碳酸氢盐，或能迅速代谢、排泄的有机阴离子，如乳酸、醋酸或葡萄糖，来代替一部分氯化物，平衡盐晶体液提供了一个更生理的氯离子浓度和强离子差。一直以来的认知认为这些晶体液的组成差异会影响患者的血清氯离子水平和酸碱平衡，但越来越多的证据表明晶体液的选择同样会直接影响脏器功能甚至存活。

生理盐水导致高氯血症、酸中毒、肾灌注下降

在健康志愿者、择期手术患者、危重症患者中，快速静脉输注生理盐水能导致高氯血症和代谢性酸中毒，其中的任何一项都是高危患者死亡率增加的独立的危险因素。生理盐水输注引起的酸中毒会混淆对酸碱失衡的解释，增加医生纠正PH值的干预措施，并有可能延长住院时间。生理盐水同时能降低肾血流速和肾小球滤过率。在动物实验，与等渗的低氯溶液相比，肾内注射高氯溶液会降低肾血流速和GFR。最近的一项研究显示，健康志愿者输注2L的盐水后，会出现肾动脉血流速度和肾皮质组织灌注的明显减少，而输注同样剂量的Plasma-Lyte则不会出现上述情况。类似的一个研究显示，使用平衡盐晶体液制备的淀粉溶液能增加肾皮质组织灌注，而盐水则不会。生理盐水可通过多种机制减少肾灌注。增加氯离子向远端肾小管的转运会刺激管球反馈，导致入球小动脉血管收缩，从而降低GFR。此外，与平衡盐晶体液相比，生理盐水的输注会导致肾水肿，这可能会进一步损害肾组织灌注。

生理盐水会增加急性肾损伤发生率和死亡率

生理盐水导致的高氯血症、酸中毒、肾灌注减少对器官功能影响和对患者预后的影响方面的研究在不断增加。对超过名接受了大的开腹手术的患者的资料进行倾向匹配分析，显示平衡盐晶体液导致的需要透析的AKI的发生率为1%，而生理盐水是4.8%。对名重症成人患者进行前后对照研究，显示限氯液体的使用与2-3期AKI发生率的减少和肾替代治疗的减少相关。最后，最近的一项囊括了15个随机研究、5个观察性研究和前述的前后对照研究的共名患者的荟萃分析显示，高氯液体的使用与AKI发生风险增加相关。

现有的证据表明，高氯液体的使用与死亡率的增加相关。一项纳入了超过名ICU脓毒症患者的回顾性研究显示，平衡盐晶体液的使用与较低的住院死亡率相关，而且存在剂量效应，比如，在所输注静脉液体中平衡盐晶体液所占的比例越高，死亡率越低。所输注静脉液体的氯离子负荷越高，死亡率越高，呈剂量反应关系。最近的一项来自14个研究共名患者的荟萃分析证实，平衡盐晶体液的使用会导致死亡率降低。

虽然上述的证据一致表明了重症患者生理盐水的使用和器官损伤、死亡率之间的关系，但他们基本上都是观察性的。唯一的一个比较生理盐水和平衡盐晶体液对重症患者影响的大型的、高质量的随机研究是SPLIT研究。该研究作为一个试点研究，为最终的Ⅲ期临床试验计划提供有关捕获率和效应大小方面的初步资料。SPLIT研究共纳入了来自4个新西兰ICU的名患者，随机使用生理盐水或Plasma-Lyte。

总体而言，患者具有较低的AKI发生风险和死亡风险（主要是择期手术后患者，平均APACHE评分14分），同时限制分配干预暴露风险（ICU治疗期间共给予约2L晶体液）。AKI发生率和肾脏替代治疗发生率在两组间相似。住院死亡率在平衡盐晶体液组有12%的相对减少，但作者认为需要一个更有力的关键性的随机临床研究，同时需要对所研究液体的充分暴露，来确定平衡盐晶体液和盐水对患者预后的影响。

平衡盐晶体液是安全的

虽然现有的平衡盐晶体液的化学组成比0.9%生理盐水更接近于细胞外液，但并不能达到真正的平衡或生理性。对平衡盐液体理论上可能引起的并发症的







































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