病例讨论硬膜外麻醉致呼吸心跳骤停

病历摘要

患者女，48岁，因右下腹肿物进行性增大2年余伴全身乏力消瘦而于年7月24日入院，既往体健。查体:血压/70mmHg，脉搏78次/分，呼吸19次/分，体温37℃。

病人神清合作，发育正常，呼吸音清，心界无明显增大，心前区可闻及I~II级收缩期吹风样杂音，心率78次/分，律齐。肝大在剑突下2横指。下腹部可触及4个月妊娠大小的肿块。脊柱四肢无畸形，双下肢轻度水肿。术前诊断为子宫肌瘤，拟施全子宫及附件切除术。

入院前血红蛋白70g/L，入院后经输血ml后血红蛋白复查为80g/L，输血后有低热37.7℃，血沉25mm/h，红细胞3.35×/L，白细胞4.5×/L，尿糖(-)，尿蛋白(-)，凝血时间2min，出血时间2min，肝功能检查谷丙转氨酶在正常范围。

入院后10d拟在连续硬膜外麻醉下施行手术。麻醉前用药：苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg，于手术前1h肌注。局部麻醉药为2%利多卡因。入室后血压/80mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分。病人取右侧卧位，选择T12~L1作穿刺点，用16号硬膜外穿刺针穿刺，进针约5cm，负压明显，注气无阻力，但置管困难。遂退针，重新穿刺，针尾略偏向尾侧，确认硬膜外腔后置管顺利，留管3cm。

平卧后固定导管，注射试验剂量2%利多卡因5ml，5min后无呼吸困难和腰麻征象，注入2%利多卡因10ml，10min后针测麻醉平面在T8~L2。手术操作顺利，腹肌比较松弛。麻醉后约20min，腹腔探查时血压下降到/60mmHg。牵拉子宫时，病人头部摇动，示意下腹不舒适，血压降到80/60mmHg。

为解决牵拉反应，静脉滴入芬太尼0.1mg，病人有轻度睡意，呼吸减慢到16~18次/分，此时静脉已输进5%葡萄糖ml。静脉滴注盐酸麻黄碱15mg后，血压逐渐上升到~90/70mmHg。手术进行到1h，给予第3次麻醉药2%利多卡因5ml。麻醉中持续经鼻导管供氧。

手术进行到min时，已进入关闭腹腔前的阶段，此时血压95/70mmHg，估计失血量在ml左右。在冲洗腹腔后刚开始缝合腹膜时，病人又诉不适，于是又在硬膜外注入同样麻药7ml，立即再测血压，很快下降到64/40mmHg。此时除已静脉输入5%葡萄糖溶液ml外，又输入全血及保养液ml、生理盐水50ml。麻醉者再次从静脉滴注盐酸麻黄碱15mg。

未料到再测血压已听不到，病人呼吸表浅，立即紧闭面罩供氧。此时手术已开始min，因病人甲床灰暗，呼吸已停止，立即进行气管内插管，检查病人瞳孔已扩大，估计心跳骤停，立即停止手术行胸外心脏按压，人工控制呼吸，静脉滴注去甲肾上腺素2mg，再查颈外动脉搏动已明显，此时测血压/mmHg，瞳孔完全散大。

心跳恢复后即开始冰帽降温，同时静脉分次给予5%碳酸氢钠共ml，甘露醇3次共ml，并间断给50%葡萄糖共ml。心跳恢复后25~30min自主呼吸恢复。复苏后40min瞳孔缩小到原先的1/3大小，55min时瞳孔为针孔大小，对光反应逐渐恢复，角膜反射迟钝，对疼痛刺激有反应，有吞咽反射，巴彬斯基征(+)。

此后数日内血压基本平稳，未用升压药。持续用冰帽降温，第一个24h内鼻咽温度保持在33.5~35℃之间。术日上午查二氧化碳结合力为48.6Vol%，电解质均在正常范围内。术日下午测尿蛋白(+)，二氧化碳结合力为58.8Vol%。下午4时查双瞳孔中度散大，对光反射消失，病人咳嗽，有吞咽反射，但神志不清楚。

此后，对病人一直进行降温，脱水及对症处理，病情未见好转并于术后第3日行气管切开，病人在手术室抢救治疗15d，仍处于昏迷状态，气管内吸痰时有反应，血压、脉搏尚平稳，呼吸有时稍慢，病人偶有抽搐，眼球能转动。在妇科病房治疗近2年半时间，经鼻饲营养，但始终处于昏迷状态，未有明显改善，遂自动出院。

讨论

1.关于此例麻醉中呼吸循环骤停原因的观点：

(1)硬膜外麻醉出现呼吸循环骤停的原因有:局麻药中毒，全脊髓麻醉，贫血，镇痛、镇静药使用不当，腹腔迷走神经反射导致呼吸循环骤停。本例病人考虑为有效循环血容量不足，手术牵拉刺激引起反射性低血压直至心搏骤停。病人麻醉后存在严重的有效循环血容量不足，术中牵拉造成的副交感神经反射更加重了循环衰竭状态，最终导致心跳骤停。

术中麻醉平面在T8水平不能充分阻断内脏神经反射的传导，硬膜外阻滞平面不能满足手术需要，盲目加大局麻药量不妥，当术中阻滞不完善时，加重了牵拉宫颈时副交感神经反射造成的低血压。

(2)此病人术前明显贫血，应激反应及代偿能力相对低下且病人对内脏神经的刺激非常敏感，手术刺激腹腔内脏神经反射导致心搏骤停。

(3)在缺氧的基础上术中牵拉反应刺激迷走神经引起血压骤降，血液动力学急剧变化，导致急性心肌缺血，心跳骤停。

(4)本例病人术前心脏听诊有杂音，肝大，下肢轻度浮肿，是否有心功能不全，缺乏内科会诊和心脏辅助检查，很有可能有心脏疾病，在此基础上引发呼吸心跳骤停。

(5)因牵拉反应选用芬太尼0.1mg静脉滴注，不仅不能消除牵拉反应，反可使呼吸抑制，由于始终鼻导管吸氧虽不致发生缺氧，却可形成二氧化碳蓄积，可为牵拉反应低血压造成心跳骤停埋下敏感因素。

(6)关于呼吸心跳骤停的原因考虑为牵拉子宫时病人躁动，易使硬膜外导管移位而刺入蛛网膜下隙未被麻醉医师发现，直到再次注入7ml局麻药后才表现全脊麻，发生呼吸心跳骤停。

(7)此例循环骤停在先，似乎是一种反射作用。此种意外恰发生在冲洗腹腔与硬膜外追加2%利多卡因7ml之后，显然与这两个因素有直接关系。手术虽出血很少，但硬膜外麻醉后阻滞区末梢血管扩张，有效血容量与心输出量显著减少，故麻醉中血压一直偏低。在低血容量基础上，再加上上述两个因素的打击，终于导致循环呼吸骤停。

2.关于术中补液的观点：

(1)术中补液量不足且所补液体种类不合适，此病人在开始手术2h仅输入5%葡萄糖ml，葡萄糖进入体内被利用成为无渗透压的水而转移到组织间，因此不适于扩容。

(2)术中补液应以平衡液为主，补糖过多不利于脑复苏。

(3)术中血压骤降时，不应只给麻黄碱维持血压，应及时充分输血补液，以解决患者血容量不足的根本问题。

3.关于心肺脑复苏的观点：

(1)在判断心跳骤停后首选去甲肾上腺素，盲目给予大剂量碱性药物，脑复苏前静脉给予大量葡萄糖，这些都不利于脑复苏的成功。去甲肾上腺素以兴奋A受体为主，虽然能提高外周阻力、增加心肌血流，但其强烈的缩血管效应也影响了复苏后重要器官的血供。对于心肺复苏来说碳酸氢钠使用也有可能导致容量负荷增加、晶体渗透压增加，其所致的医源性碱中毒尚可导致脑血管收缩、乳酸生成增加、氧离曲线左移，进一步还可使组织供氧不足。

本例患者在没有动脉血气分析指导情况下，心肺复苏后大量使用碱性药物(5%碳酸氢钠溶液近6ml/kg)，也是造成脑复苏失败的原因之一。脑缺血的酸碱失衡的本质是代谢性酸中毒，但在高血糖情况下酸中毒情况可能加重。本例在心肺复苏后静脉大量给予葡萄糖(g)可能造成的高血糖，直接加重了脑损伤，最终导致脑复苏失败。

(2)复苏时应以多巴胺为主，有正性肌力作用，麻黄碱以增加外周阻力为主，增加心脏负担，对缺氧心缩无力、心功能不全的病人不合适。另外，脑复苏过程中的肌肉抽搐须认真克服，减少氧耗。

(3)心跳骤停后未及时应用肾上腺素、激素等药物，脑复苏效果不好。心跳骤停首选起跳药物应为肾上腺素，此例选用去甲肾上腺素且一次进入2mg，尽管心脏复苏成功，其对微循环的影响不无顾虑。此病历早期复苏较为成功，表现为心脏复跳后25~30min自主呼吸恢复，40min瞳孔回缩，且对光反射恢复。但因用药不当，脑水肿防治不利，脑皮层损害加重，终致不可逆，形成去皮层状态。另外本例病人冰帽时体温过高，降温疗法应维持在32~34℃，或是32℃以下最好。

(4)应根据血气分析结果决定以后碳酸氢钠的用量，废除“与其偏酸，宁可偏碱”的旧观念，而代以“与其过碱，宁可稍酸”的原则，碱血症不能提高除颤成功率，同时加重组织缺氧，并可致低钾血症，严重时危及心脏。

4.教训与建议:

(1)术前详细检查充分掌握病情，遇有病人一般情况较差或病情复杂时，仍以插管全麻较为安全。

(2)发生意外后，抢救措施基本恰当合理，但待观察到病人瞳孔已散大时才施行胸外心脏按压，有稍迟之嫌。

(3)对判断有迷走神经反射时应及时给阿托品、麻黄碱，另外对腹腔迷走神经丛进行局部阻滞也可减轻此反应。

(4)硬膜外阻滞应尽量充分，可两点穿刺。麻醉中应使病人维持在较高水平的氧分压，避免不良反射。呼吸抑制时虽鼻导管吸氧仍不能解决缺氧和二氧化碳蓄积问题，这也是平时易忽略的。

(5)硬膜外麻醉期间应重视呼吸的管理和监测，对呼吸的观察应以通气量是否足够为标准，不宜只满足于呼吸动作的存在，因为缺氧、二氧化碳蓄积及并发的酸中毒均可继发心跳骤停，或为反射性心跳骤停的因素。

(6)回想当时如果能充分输液扩容，或冲洗时适当减少利多卡因剂量，或许能够避免意外。

(7)麻醉的安危是临床麻醉的重要课题，关系到病人围手术期的安全，麻醉失误的危害是给病人带来不良后果。此例病人选择硬膜外麻醉是正确的，术中未能监测心电图及时发现心电异常，直至心跳停止才予处理，丧失了良好的抢救时机。去甲肾上腺素在心肌复苏后心律失常发生率高，不宜常规用于心肺复苏，更不宜首选。本病例应进行尸检进一步明确。

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