内科总结泌尿系统一

肾小球疾病

急性肾小球肾炎（acuteglomerulonephritis,AGN）

一、临床特点

1、好发人群：小男孩

2、病史：多1-3周前有链球菌的感染（表现为急性扁桃体炎、猩红热、皮肤脓胞疮等）

3、临床上表现为急性肾炎综合征：

A.90%的患者会有肾性水肿，多最早开始于眼睑等结构疏松的组织（肾炎性水肿）也可

有下肢凹陷性水肿（肾病性水肿）

B.2/3的患者会有肾小球源性的血尿

C.75%的患者会有肾性高血压

D.可有蛋白尿，多为轻中度

E.可有尿量减少等一过性肾功能不全的临床表现）

二、辅助检查结果

1、尿常规：新鲜尿离心沉渣镜检RBC3/HP---血尿

尿蛋白mg/24h或定性实验阳性

2、尿沉渣镜检：变异性红细胞80%

3、血清学检查：C3及总补体降低，抗“O”阳性

4、若2月未好转，取活检：

光镜：毛细血管内增生性肾小球肾炎

免疫学：IgG和C3呈粗颗粒状沿肾小球毛细血管壁和（或）系膜区沉积

电镜：肾小球上皮细胞下驼峰样大块电子致密物沉积

三、诊断

有上述病史、临床表现，有血清C3下降，8周内痊愈，即可确诊。

四、治疗

为自限性疾病，休息和对症治疗为主，低盐饮食，控制感染（青霉素），利尿消肿降血压，不需用糖皮质激素和细胞毒药物

急进性肾小球肾炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN)

当患者表现为：1、有急性肾炎综合征2、肾功能急剧恶化，表现为少尿、内生肌酐清除率进行性降低等3、B超示肾脏增大应怀疑本病并立即活检，光镜示新月体性肾小球肾炎即可确诊

治疗：血浆置换、糖皮质激素冲击等

肾病综合征（nephroticsyndrome,NS）

三高一低：高度蛋白尿（尿蛋白3.5g/d）、低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L）、高度水肿、高脂血症

原发性肾病综合征常见的病理类型：微小病变型肾病、膜性肾病、系膜增生型肾小球肾炎、膜增生型肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化、

需与哪些继发性肾小球肾炎相鉴别：狼疮性肾炎、糖尿病肾病、紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎、肾淀粉样变、骨髓瘤肾病

并发症：1、感染：与蛋白质营养不良、免疫低下、应用糖皮质激素有关

2、血栓、栓塞并发症

3、急性肾损害

4、蛋白质和脂肪代谢紊乱

肾病综合征使用糖皮质激素的指针、原则和主要副作用：

指针：有水肿、蛋白尿（通过抑制免疫炎症反应，抑制抗利尿激素和醛固酮激素分泌而利尿；降低肾小球基底膜通透性而减少蛋白尿）

原则：起始剂量要足、减撤药要慢、维持用药要长、方案要个体化

主要副作用：满月脸、水牛背、向心性肥胖、免疫低下易致感染、药物性糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死等

使用免疫抑制剂的指针：当糖皮质激素疗效欠佳或减药困难时

IgA肾病：是我国肾小球源性血尿最常见的病因，以反复发作的肉眼血尿或镜下血尿，肾小球系膜区的IgA沉积为主要特征的原发性肾小球肾炎。

尿路感染

尿路感染（UTI）：各种病原微生物在尿路中生长繁殖而引起的炎症性疾病，多见于育龄期妇女（女男），老年人，免疫力低下及尿路畸形者。根据感染部位可分为上尿路（肾盂肾炎）和下尿路（膀胱炎）感染。

无症状菌尿：患者有真性菌尿无尿路感染症状，致病菌多为大肠埃希菌，尿常规无明显异常，尿培养阳性。一般有下列情况者应予治疗：1妊娠期2学龄前儿童3曾有症状感染者4尿路有复杂情况（肾移植，尿路梗阻）

导管相关性尿路感染：留置导尿管或先前48h内留置导尿管引发的感染。导管上生物被摸的形成是重要发病机制，最有效的减少感染方式是避免不必要的尿导管留置并尽早拔出导尿管。

真性菌尿：清洁中段尿尿细菌定量培养≥10^5/ml（若临床上无尿感症状，要求两次中段尿尿细菌定量培养≥10^5/ml且为同一菌种）；耻骨上膀胱穿刺尿细菌定性培养（+）

1.病因：革兰阴性杆菌，大肠埃希菌

2.机制

途径

上行，血行，直接，淋巴道

防御

易感因素

1尿路梗阻

2泌尿系统结构异常

3膀胱输尿管反流

4神经源性膀胱

5妊娠

6性别，性活动

7机体免疫力低下

8医源性

9遗传性

细菌致病力

3.检查

实验室

尿

常规

白细胞尿，镜下血尿（均一性），蛋白尿，白细胞管型

WBC计数

（+）3*10^5/h

细菌涂片或培养

清洁中段尿定量培养≥10^5/ml；

膀胱穿刺定性培养（+）

NIT还原法

G-菌

血

常规

AN:WBC，N，ESR上升

肾功能

CN:GFR下降，Scr上升

影像

B超，腹平片，IVP

4.诊断

1）确定尿路感染：

真性菌尿

清洁中段尿定量培养≥10^5/ml；

膀胱穿刺定性培养（+）

假阳

假阴

1标本被污染

2室温存放1h

3技术有误

1近期使用过抗生素

2尿液膀胱停留较长

3消毒药混入标本

4饮水过多

5感染灶间歇排菌

2）定位

3）确定病原体

4）排除潜在致病因素

诊断要点

急性膀胱炎

AN

CN

1症状

尿路刺激征（尿频/急/痛）;

少发热，腰痛

全身症状（发热寒战）；

腰痛；

泌尿症状（部分不明显）

持续肾小管功能损害

（夜尿增多，低比重尿，CRF）

2体征

膀胱区叩击痛

肋脊角或输尿管点压痛；

肾区叩击痛

3检查

尿培养阳性

尿培养阳性

1.影像肾外形凹凸不平，双肾大小不等

2.IVP肾盂肾盏变形缩窄

治疗：1一般治疗：多饮水，勤排尿，口服碳酸氢钠片，寻找去除病因

2抗感染：*敏感*尿液肾内浓度高*肾毒副作用小*联合*不同感染不同疗程

*

3D疗法

喹/半青/头/磺（任一）连用3D

首发者留尿后立即治疗；

首选抗G阴杆菌有效药物；72h无效据药敏结果换药；

轻：口服po10-14D

重：iv至退热后po14D

持续发热注意有无并发症（1肾乳头坏死2肾周围脓肿）

7D疗法

停药7D后行尿培养，阳性者继续抗生素2W

5．鉴别

肾结核

尿路刺激征明显，TB中毒症状，KUB+IVP肾实质虫噬样缺损，尿沉渣尿培养结核分枝杆菌阳性，抗结核治疗有效等

尿道综合症

女性多见，尿路刺激征，无真性菌尿

慢性肾炎

双侧肾小球功能受损突出，蛋白尿血尿水肿病史

重新感染

复发

时间

停药6W后

6W内

特点

真性菌尿（+）菌种与首次不同

真性菌尿（+）菌种与上次相同

治疗

与首次发作相同；

反复者长程低剂量

与首次发作相同；

去除诱发因素，强有力抗生素6W

反复者长程低剂量

慢性肾衰竭

慢性肾脏病CKD:各种原因引起的肾脏结构和功能障碍≥3M，包括GFR正常不正常的病理损伤，血尿成分异常，影像检查异常；或不明原因的GFR下降（60ml/min）超过3个月。

不宁腿综合症：尿毒症患者双侧小腿大腿前部难以描述不适感或出现一过性或波动性肌肉痉挛，需要活动后缓解，夜间睡眠明显，形成双下肢交替不安状态。

肾小管性酸酸中毒：由于肾小管泌氢障碍或碳酸氢根重吸收能力下降，可引起阴离子间隙正常的高氯血症性代谢性酸中毒，可见于部分轻中度慢性肾衰竭（GFR25ml/min）患者。

尿毒症性酸中毒：当GFR5ml/min，酸性代谢产物因肾排泄障碍而潴留，可发生高阴离子间隙性代谢性酸中毒。

尿毒症肺水肿：由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加，肺充血，X线可显示蝶翼征

肾性贫血：由于肾组织分泌EPO减少所导致的贫血，同时伴有缺铁，营养不良，出血等。

分期

GFR(ml/1.73*m2)

1

≥90

2

60-89

3a

45-59

3b

30-44

4

15-29

5

15

诊断要点

1基础疾病

DM肾病，HBP肾小动脉硬化，AG/CG，肾小管间质疾病

2恶化因素

1累及肾脏疾病复发或加重（原发继发肾小球肾炎，HBP,DM）

2有效血容量不足（LBP,脱水，大出血，休克）

3肾脏局部血供减少（肾动脉狭窄者用ACEI,ARB）

4严重HBP未能控制

5肾毒性药物

6泌尿道梗阻

7严重感染

8高钙血症

9肝衰竭

10心力衰竭

3临床表现（复杂）

水电

钠水，K，代酸，低Ca高P

心血管

HBP，HF，AS，尿毒症性心肌病，心包病变

呼吸

尿毒症肺水肿，胸膜炎

血液

肾性贫血，出血倾向

神经肌肉

周围神经病变：感觉障碍

胃肠道

食欲不振，恶心呕吐，消化道出血

皮肤

尿毒症面容，皮肤瘙痒

骨骼

骨软化，骨质疏松，骨硬化，

代谢

糖耐量降低，高尿酸，高脂血症等

内分泌

肾素-血管紧张素，PTH上升，EPO下降等

4实验室检查

三大常规，肾功能，电解质等

5排他

急性肾损伤

病史，影像等

肾前性氮质血症

有效血容量不足48-72h肾功能恢复

治疗：

1治疗原发病+纠正可逆因素

2早期延缓肾衰竭进展

1控制HBP(/80mmHg)

2ACEI/ARB

3控制血糖（5.0-7.2，HbA1c0.07）

4控制蛋白尿（0.5g/24h）

5饮食4

3并发症

水电

限制水钠，利尿，纠酸，防高钾

心血管

HBP,HF治疗

血液

透析，输血，补EPO/Fe剂/叶酸

骨骼

口服骨化三醇

感染

肾毒性小的抗生素

神经

神经营养

其他

调整胰岛素用量，口服抗组胺药等

4透析

血透/滤，腹透

5肾移植

13级临五附三大班

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