病例荟萃年度总结室间隔穿孔的治疗策略
病例荟萃年度总结-室间隔穿孔
室间隔穿孔
干预策略与手术时机如何把握
作为急性心梗的严重并发症之一，室间隔穿孔的处理一直是内外科的棘手问题。是否保守，何时干预，如何干预，是摆在内外科医生面前的一道道难题。医院心脏外科年连续性收治了6例心梗后室间隔穿孔的患者，类型不一，5例存活，现以病例的形式分享3例患者的救治过程。
01男性，70岁
病例简介男性，70岁，阵发性胸闷2年余，加重伴喘憋3月余。患者2年余前无明显诱因出现阵发性劳累后胸闷，伴轻度呼吸困难，外院诊断为冠心病，具体不详，对症处理后好转，未规律接受治疗。3月前静息状态下再次胸闷，较前加重，后逐渐出现喘憋，夜间端坐呼吸，双下肢水肿，超声心动图提示心室水平左向右分流，室间隔回声缺失约15mm，对症后好转，此后喘憋症状反复。
既往：高血压病史3年，药物治疗。
查体：可平卧。心律齐，胸骨左缘3、4肋间可闻及4/6级收缩期吹风样杂音，双侧肺底可闻及少量湿啰音。
化验：BNPpg/mL，pOmmHg。心肌酶不高，肝肾、凝血、电解质正常。
冠脉造影LAD近中段70-80%狭窄，LCX近中段70-80%狭窄，RCA中段以远%闭塞
术前检查术前诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病
陈旧性心肌梗死
不稳定型心绞痛
窦性心律
心界扩大
心功能III级（NYHA分级）
室间隔穿孔
高血压病
术前讨论1.患者心梗后室间隔穿孔明确，目前冠脉三支重度狭窄，心室水平分流，活动耐量严重受损，有外科干预指征，拟行室间隔穿孔修补+冠脉搭桥术，三尖瓣探查，同期干预；
2.患者目前穿孔后3个月，一般情况可，生命体征平稳，血流动力学稳定，可平卧，脏器功能、氧合较满意，目前手术时机成熟，穿孔修补难度相对较小，效果好；
3.患者高龄，风险相对高，家属知情、理解、配合。
外科干预1.全麻、气管插管、正中开胸；
2.获取左侧乳内动脉（LIMA）、右下肢大隐静脉（SVG）；
3.打开心包，可见大量淡黄色心包积液，显露心脏，建立体外循环；
4.平行后降支纵行切开右室膈面，可见穿孔部位，约2-3cm，边缘为白色纤维化组织，牛心包补片间断关闭缺损、连续加固，毡片三明治法关闭右室；
5.冠脉搭桥：LIMA-LAD，AO-SVG-LCX，AO-SVG-RCA；
6.经右房三尖瓣DeVega成形，打水试验满意，关闭右房；
7.复温、复跳、停机、止血、放置引流、关胸，术毕。
术后恢复情况术后d5脱离呼吸机，d7拔除引流管，d15出院；
出院时化验指标大致正常。
出院时胸片
出院时超声心动图
复查冠脉CT
02男性，37岁
病例简介男性，37岁，突发胸骨后疼痛25天。25天前情绪波动后突发胸骨后及上腹部持续剧痛，伴压缩感，程度剧烈，确诊为急性心梗、室间隔穿孔，于外院保守治疗，期间予IABP、持续血滤等治疗，患者状态未好转。
既往无特殊。
查体：奔马律，心率次/分，胸骨左缘第3、4肋间可闻及收缩期杂音，双肺水泡音。
抢救过程患者带IABP（1:2反搏）入院，急性病容，明显躁动，反复咯鲜红色血，无法平卧，双肺满肺湿啰音，持续无尿；HR次/分，BP85/57mmHg，动脉血气（面罩吸氧）：pOmmHg，pCOmmHg，乳酸4.6mmHg；
考虑急性左心衰，心源性休克，紧急床旁气管插管接呼吸机辅助通气，予镇静，大剂量血管活性药物维持循环，备床旁血滤。
化验指标
入院胸片
入院ECG
入院床旁UCG
冠脉造影术前诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性前壁心梗
窦性心动过速
心界扩大
心功能IV级（Killip分级）
室间隔穿孔
心源性休克
急性肾功能不全
急性左心衰竭
呼吸衰竭
代谢性酸中毒
呼吸性碱中毒
贫血
术前讨论1.患者急性前壁心梗，室间隔穿孔，心尖部室壁菲薄，前降支闭塞，有外科干预指征，目前急性左心衰，血流动力学不稳定，保守治疗恐难以维持，有急诊手术必要；
2.目前穿孔后20余天，穿孔周围组织水肿情况应有所减轻，有修补条件；LAD急性闭塞，侧支未良好建立，条件不清楚，心尖部室壁瘤可能，需处理，存在较大对角支，必要时搭桥；
3.穿孔后至今20余天，保守治疗无效，目前循环辅助力度大，仍难以维持，心功能差，存在脏器功能受损，本次手术为抢救性手术，围术期风险巨大，术后仍存在低心排、循环难以维持等可能；
4.风险高，家属知晓、配合。
外科干预1.全麻、正中开胸；
2.打开心包，可见全心扩大，肺动脉膨隆，左室近心尖部可触及震颤，建立体外循环，停跳；
3.左室前侧壁及心尖部组织呈灰白色，局部室壁菲薄，于左室近心尖部组织菲薄处，平行前室间沟纵行切口，上至正常心肌组织，下至心尖部，切缘组织灰白糟脆；室间隔中下段明显变薄，近心尖处前室间隔可见穿孔，约1.5×2cm，周围边缘较清晰；
4.牛心包补片间断关闭缺损、连续加固，毡片三明治法缝合室壁瘤处切口；
5.探查前降支区域，可见较大对角支，取左下肢大隐静脉，完成AO-SVG-D搭桥；
6.心功能极差，较长时间体外循环辅助，IABP1:1辅助循环，缓慢减低流量，停机；
7.止血、放置引流、关胸，术毕。
术后恢复情况术后早期较大量血管活性药物泵入，IABP持续辅助循环，早期循环波动，逐渐稳定，术后d8脱离呼吸机，d9转入普通病房，d17转入外院进一步功能恢复。
术后肌酐变化趋势
出院时胸片
出院时床旁UCG
03女性，75岁
病例简介女性，75岁，间断胸部烧灼感1周余，持续不缓解2天。1周余前无明显诱因出现胸部烧灼感，位于胸部正中，向后背及左上肢放射，持续半小时至1小时不等，休息后可缓解，未重视。2天前上述症状再发，较前加重，持续不缓解，伴胸闷、憋气，四肢潮凉，出现低血压，超声心动图提示室间隔多处回声中断。
既往：高血压病史20余年，药物治疗。
查体：四肢潮凉，口唇紫绀，HR次/分，BP90/65mmHg，胸骨左缘4、5肋间可闻及4/6级全收缩期粗糙杂音，双肺底可闻及少量湿啰音。
术前化验、检查术前诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性ST抬高型心肌梗死
窦性心律
心界扩大
心功能III级（Killip分级）
室间隔穿孔
急性心力衰竭
高血压病
术前讨论1.患者急性下壁心梗后室间隔穿孔，入院后已IABP辅助循环，目前血压较低，中心静脉压＞20mmHg，右心负荷重，循环仍有进一步恶化趋势，保守治疗空间不大；
2.穿孔至今小于1周，预计心肌坏死区域严重水肿，组织糟脆，手术难度大；无术前冠脉造影，患者下壁心梗，室间隔心尖段运动差，预计需行LAD、RCA搭桥；
3.患者高龄，循环不稳定，脏器功能受损，保守治疗死亡率极高，手术风险亦极大，家属知情、理解。
外科干预1.麻醉、气管插管、正中开胸；
2.显露心脏，可见右心负荷极重，建立体外循环，停跳；
3.左室心尖及下壁心肌明显水肿，组织极其糟脆，经下壁梗死区域切开，见室间隔缺血坏死范围广，近心尖处穿孔大小约1.5cm，边界不清，组织糟脆，清除周围梗死心肌至相对正常心肌组织，已达二尖瓣外侧乳头肌附着处；
4.牛心包补片间断关闭缺损、连续加固，毡片三明治法缝合心室切口；
5.获取双下肢大隐静脉（SVG），完成AO-SVG-LAD，AO-SVG-RCA搭桥；
6.开放、复跳，可见左室下壁修补处远端撕裂；
7.再次停跳，拆除缝合，进一步清除坏死撕裂心肌，再次修补心室；
8.开放、复跳，大剂量血管活性药物及IABP辅助下逐渐减低流量至停机；
9.止血、放置引流、关胸，术毕。
术后恢复情况1.术后循环早期波动，逐渐稳定；
2.术后呼吸功能仍较差，长时间呼吸机辅助，术后d7行气管切开，接呼吸机支持，加强呼吸功能锻炼，逐渐调整呼吸机参数，术后d40脱离呼吸机，闭合气切；
3.术后肌酐水平仍较高，持续无尿或少尿状态，早期持续床旁血滤，后过渡为隔日血滤，替代肾脏功能；
4.存在细菌及真菌感染、肝功能受损、胃肠道功能低下等问题，均对症处理；
5.后期可床旁活动，进行功能恢复锻炼；
6.术后d62出院，医院进一步恢复。
出院时化验
出院时胸片
出院时床旁UCG
3例室间隔穿孔的病例，均选择了外科干预，但干预时机不同：第1例接受手术时已穿孔后3个月，一般情况稳定，手术难度相对较小，术后恢复顺利；第2例因保守治疗无效而手术，为穿孔后20余天，患者年轻，术后恢复良好；而第3例为穿孔后不足1周，因保守治疗无法维持而选择手术，手术难度极大，因组织大范围糟脆、水肿而难以修补缝合，术后恢复亦艰辛，并发症多。3例均存活，但并非所有室间隔穿孔患者都如此幸运。我科今年连续收治6例，5例存活，1例死亡，死亡者83岁高龄，穿孔后不到1周，心源性休克保守治疗无效，术后持续低心排难以纠正。下面是6例患者的特点归纳：
关于心梗后室间隔穿孔的治疗，仍存在较多难点，值得进一步探讨：
1.手术时机。穿孔后时间越长，手术难度越小，但多数病人早期持续恶化，难以维持到后期，常因循环已不稳定而被迫急诊手术，而此时心功能已很差，脏器多受损，不利于术后恢复；这类患者在恶化前接受手术干预，是否可行？手术时机是否可以更加积极？
2.手术技术。早期手术的难点是组织水肿、糟脆，难以修补缝合，常需广泛切除坏死组织，但心室重建困难，残余心功能有限，术后低心排发生率高；技术上是否有改进的空间，在切除与重建之间找到平衡点？
3.介入治疗。心梗后室间隔穿孔，因存在心室内分流而加重心脏负荷，心功能持续恶性循环，保守治疗较难逆转；介入手段是否能有用武之地，终止或延缓异常分流，联合冠脉介入手段，为患者提供创伤更小的救治措施，或为二期外科干预争取时间。
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