病例电解质和酸碱平衡评估柯利犬

病例

“Weasel”，柯利犬，10岁，去势公犬。有4个月血尿病史。4个月前该犬初次出现血尿时，用抗生素治疗2周，症状好转，其腹部X线检查未见明显异常。2个月后，Weasel再次出现血尿，且抗生素治疗无效。4天后，Weasel血尿更加严重，主人观察到它并未出现排尿困难，而是排尿后移动几步再排出一部分尿液，其中后段尿比初段尿红。同时，其排尿次数与正常时一样。除了血尿以外，其他状况看起来都很正常。体格检查显示Weasel没有脱水，其他重要体征及听诊均正常；但是，腹部触诊时表现紧张，腹部超声显示其膀胱壁腹侧靠近膀胱颈部位有一团块，因此预约下周手术摘除。但是4天后Weasel的情况开始恶化，由于嗜睡、呕吐、食欲不振、排尿困难和腹部膨大前来就诊。这次就诊时，Weasel精神沉郁、虚弱、直肠检查可见黑便。

血常规检查

WBC↑17.3×10^9/L（6.0～17.0）Seg↑15.8×10^9/L（3.0～11.0）Band0.0×10^9/L（0～0.3）Lym↓0.6×10^9/L（1.0～4.8）Mon0.9×10^9/L（0.2～1.4）Eos0.0×10^9/L（0～1.3）白细胞形态未见异常HCT53%（37～55）RBC8.11×10^12/L（5.5～8.5）HGB18.0g/dL（12.0～18.0）MCV65.8fl（60.0～77.0）MCHC34.4g/dL（31.0～34.0）红细胞形态正常范围内血小板（PLT）×10^9/L（～）生化检查GLU↑mg/dL（80.0～.0）BUN↑mg/dL（6～24）CRE↑12.8mg/dL（0.5～1.5）P↑17.7mg/dL（3.0～6.0）Ca↑11.3mg/dL（8.8～11.0）Mg↑3.6mEq/L（1.4～2.2）TP7.2g/dL（4.7～7.3）ALB3.6g/dL（2.5～4.2）GLO3.6g/dL（2.0～4.0）Na＋↓mEq/L（～）Cl－↓90mEq/L（～）K＋5.3mEq/L（3.8～5.4）AG↑35.2mEq/L（15～25）HCO3－↓13.1mEq/L（15～26）TBIL↑0.6mg/dL（0.10～0.50）ALP↑IU/L（20～）GGT5U/L（2～10）ALT↑IU/L（5～65）AST↑64U/L（15～52）CHOL↑mg/dL（～）AMYL↑IU/L（～）腹水检查

外观：红色浑浊总有核细胞计数：个/μl总蛋白：2.5g/dL描述：涂片可见少量红细胞，主要的有核细胞是非退行性嗜中性粒细胞，还有少量大单核细胞和活化的间皮细胞。

解析

CBC：成熟嗜中性粒细胞增多，淋巴细胞减少，与皮质类固醇白细胞像相似。

血清生化分析

高血糖：内源性和外源性皮质类固醇可引发高血糖，同时也要考虑糖尿病。由于糖尿病患犬可能会多饮/多尿，或有泌尿道感染，因此可能会表现出一些泌尿道疾病症状，但是该病例的血糖只是轻度升高。

氮质血症：氮质血症分为肾前性、肾性和肾后性三种。该病例并没有检查尿比重，此时不能排除肾前性因素。临床病史并没有明确描述Weasel的脱水状况，而且没有出现脱水的征象——例如红细胞增多、蛋白浓度升高等。因此，氮质血症可能是肾功能衰竭引起的。膀胱内的团块又提示氮质血症可能是肾后性因素所致。最近腹部膨大的症状可能是膀胱破裂引起的。Weasel有黑粪症，血液在肠道消化吸收也可能会引起BUN轻度升高。

高磷血症：这种变化是肾脏排磷功能下降引起的。

高镁血症：镁的潴留和磷一样，都是由于肾脏排泄功能下降引起的。

低钠血症和不等比例的低氯血症（更低），以及酸血症：校正氯离子浓度是98mEq/L，因此并非所有氯离子浓度的降低都与钠离子浓度变化相关。该病例腹部膨大，可能是电解质渗入第三间隙引起的。同时如果机体不能排尿，也会对电解质有一定的稀释作用。低血压或低渗透压导致的水潴留也会加剧钠离子降低。呕吐会引起氯离子丢失，低氯血症一般会伴随碱中毒，但是Weasel的碳酸氢盐降低、阴离子间隙升高且伴随代谢性酸中毒，因此Weasel可能发生了混合型酸碱紊乱。需要进行血气分析以评估血液酸碱水平。肾上腺皮质机能减退的典型特征就是低钠血症和低氯血症，但是根据Weasel的病史，应优先怀疑膀胱病变，而非肾上腺皮质机能减退。

阴离子间隙升高：阴离子间隙升高可能与尿毒症酸性物质蓄积有关。

胆红素轻微升高：胆红素刚刚超出参考值范围，且没有出现其他指征，因此其临床意义不是很确定。PCV正常但接近上限，表明胆红素升高的原因不太可能是溶血，而肝酶活性升高提示Weasel可能患有肝病。

ALP升高：ALP是肝脏疾病非常敏感的指标，但很多肝外因素也会引起ALP升高，这些肝外因素包括代谢异常和激素紊乱等。高胆红素血症、ALT升高和AST升高证明Weasel存在肝脏病变。由于GGT正常，而且胆红素的变化也不明显，因此ALP升高可能不是由胆汁淤积性肝病引起的。该病例的皮质类固醇性白细胞像与激素引起的ALP升高之间有一定程度的关系。

ALT及AST升高：ALT和ALP升高（ALP升高2倍）都提示肝细胞损伤，然而其病因并不明确。对于肝外因素的影响来讲，ALT不如ALP那样敏感，但其在缺乏原发性肝病的情况下仍然会升高，包括对皮质类固醇的反应。AST的肝脏特异性比ALT低。

高胆固醇血症：由于犬的高密度脂蛋白较高，一般情况下高胆固醇血症并不会引起临床症状，但是它往往提示一些病理过程。通常会引起犬胆固醇升高的疾病有肾上腺皮质机能亢进（高血糖、皮质类固醇性白细胞像和ALP升高）、糖尿病（高血糖，但不太像）、肝脏疾病（高胆红素血症及肝酶活性升高）和肾脏疾病（氮质血症）。应考虑是否有餐后效应，不过Weasel厌食已经几天了。

高淀粉酶血症：淀粉酶活性升高的程度低于2倍，可能是肾小球滤过率降低引起的。胰腺炎或肠道病变也可能引起淀粉酶活性升高。

腹水分析：尽管腹水蛋白含量较低，但是以嗜中性粒细胞为主的有核细胞计数增多提示Weasel发生了化脓性炎症，而正常情况下腹腔液应该是无菌的。此时应考虑为化学性腹膜炎例如尿液性腹膜炎（最有可能）或胆汁性腹膜炎（不太可能，临床病史不支持，并缺少胆色素）。结合腹水和血清肌酐水平可以帮助确定腹腔中是否有尿液。

病例总结与结果

因怀疑膀胱破裂，Weasel被送往手术室进行腹腔冲洗，并进行膀胱修补。手术中从Weasel腹腔中清除4升尿液，并采集了肝脏活组织样本进行检查，以确定肝酶活性升高是否为肝病引起的。手术后一天，Weasel得精神有所恢复，并且排尿量正常。但是第二天，它又变得精神沉郁且开始呕吐。膀胱阳性造影显示其膀胱腹侧壁上有一处能渗出造影剂。Weasel又被送去手术，并从其腹腔中清除了1升血性液体。手术修补了膀胱的一个穿刺伤，这个伤口可能是由于牵引线或伤口渗水检查时穿刺针留下的。Weasel恢复得很好，膀胱壁上的肿物经细胞学检查确诊为移行细胞癌，出院后使用吡罗昔康（Piroxicam）控制肿瘤的发展。

病例电解质和酸碱平衡评估柯利犬

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