产麻新谭择期剖宫产手术中腰麻后低血压

浙医院

Theeffectofspinalhypotensionandanesthesia-to-deliverytimeintervalonneonatalout 　　数据分析：该研究用逻辑回归来计算单个变量的似然比和比值比，可信区间（CI）为95%。并根据手术时间间隔（麻醉开始到胎儿娩出，麻醉开始到切皮，切皮到胎儿娩出），是否为偶发性或持续性低血压，以及是否使用苯肾上腺素或麻黄碱治疗来计算新生儿酸中毒的OR值。时间变量被定义为连续变量（第50和90个百分位数的临界值），以提供临床相关的阈值。为了调整混杂因素，该研究使用单变量分析中的显著变化的变量（P0.01）建立了多元逻辑回归模型。在将变量包含在最终模型中之前，我们测试了所选变量相互作用。另外，我们使用Kaplan-Meier方法创建了新生儿酸中毒概率的图表。所有数据采用STATA13.0进行分析。结果该项研究经过筛选，最终总共纳入了名产妇进行研究,如图1； 　　图1研究队列流程图产妇的基本资料：研究人群的平均年龄为33岁（SD5.7）和中位数为2（IQR1-3）；剖宫产最常见的指征是既往有剖宫产手术史（64.0%），其次是胎位不正（先露异常）（14.6%）和可疑巨大儿（5.3%），另外有32%的产妇为初次剖宫产手术。新生儿酸中毒的发生率为2.6%，脐动脉血pH为7.31（IQR为7.27-7.34），当pH为7.1时，脐动脉血的CO2分压为79,（IQR为73-86）mmHg，碱剩余为11.6,（IQR为9.7-12.9）；新生儿次要并发症的发生率为3.9%，如表1：腰麻后低血压的发生率及血管活性药物的应用：其中43.4％的产妇经历了偶发性低血压，而14.8％经历了持续性低血压；麻黄碱（mg）和苯肾上腺素（μg）的中位剂量分别为10（IQR为10-20）和（IQR为-），如表2：麻醉到切皮和切皮到胎儿娩出的间隔时间与新生儿酸中毒的发生显著相关：麻醉开始至切皮时间间隔为9min（第50百分位数）与新生儿酸中毒增加%相关（OR值为2.50，95%CI1.38-4.52）；麻醉开始至手术切皮时间间隔为15min（第90百分位数），新生儿酸中毒的OR值为3.82（95％CI2.03-7.19）；手术切皮至胎儿娩出时间间隔为7min（第50百分位数）和13min（第90百分位数）时，OR值分别为1.66（95％CI1.05-2.61）和2.94（95％CI1.70-5.10）；同样，在第50和第90百分位数的总麻醉开始至胎儿娩出时间间隔分别使新生儿酸中毒的发生率增加2.68倍和3.93倍。偶发性和持续性低血压，这两组中新生儿酸中毒发生率分别为3.4％（偶发性低血压组：OR1.83，95％CI2.27-2.87）和5.8％（持续性低血压组：OR3.00，95％CI1.87-4.80）。使用麻黄碱（OR2.42，95％CI1.35-4.32）而非苯肾上腺素（OR0.76，95％CI0.34-1.72）治疗低血压与新生儿酸中毒发生率增加相关。在多变量分析中，除偶发性低血压外，麻醉开始至手术切皮、手术切皮至胎儿分娩的时间间隔，升压药的使用和持续性腰麻后低血压皆与新生儿酸中毒的发生显著相关，如表3：对于收缩压mmHg时，低血压指数的范围从0-；新生儿酸中毒的可能性随着收缩期低血压指数的增加而持续增加（图A），麻醉开始到胎儿娩出的时间间隔与新生儿酸中毒的发生显著相关（图B），如图2：讨论在对例因择期剖宫产而接受腰麻的产妇的回顾性分析中，主要结果是低血压指数或持续性低血压与新生儿酸中毒的发生之间存在显著相关性，并且这种关联不会受麻醉开始到切皮和切皮到胎儿娩出的时间间隔的影响，而是各因素分别影响新生儿酸中毒的发生。相反，该研究发现孕妇年龄、出生时的胎龄与新生儿酸中毒的发生之间无关联，并且新生儿并发症与血压变化或手术时间间隔无关。报道的产妇腰麻后低血压发生率差异较大，部分原因是其定义不一致。无论定义如何，可以肯定的是，腰麻后低血压均与新生儿的不良预后相关。该研究的亮点是，定义了低血压指数并作为持续性低血压的指标。另外，该研究证实偶发性低血压是常见的，但只有一小部分可进展为持续性低血压，这与新生儿酸中毒的发生独立相关。该回顾性研究报道了手术切皮至胎儿娩出时间间隔与新生儿不良结局之间的关系。切皮至分娩的平均时间为4-29分钟，毫无疑问，肥胖产妇的切皮至胎儿娩出时间间隔明显延长。最近研究了麻醉开始到胎儿娩出的间隔以及择期剖宫产对新生儿结局的影响，该报告说，麻醉开始到切皮的间隔平均为15分钟，而麻醉开始到胎儿娩出的平均时间为29分钟而在该项回顾性队列研究中分别花费了8分钟和16分钟，而这种差异可能与他们较高的肥胖率有关，平均体重指数（BMI）为35kg/m2，而本研究中的产妇BMI为30.2kg/m2。肥胖产妇的新生儿酸中毒发生率较高，可能与她们的麻醉开始到胎儿娩出的时间间隔较长有关。但是，肥胖产妇是否更易发生腰麻后低血压仍存在争议。该研究发现新生儿综合结局与观察的主要独立变量（低血压和术中时间间隔）无关，这与先前的一些研究一致，但并非全部。本研究结果证实，新生儿并发症的发生在妊娠39周时达最低点（39周是择期分娩的最佳时间）。总的来说，这种早期的新生儿并发症在病因上与代谢性酸中毒无关。然而，由于酸中毒可能会对新生儿脑部产生微妙的影响，因此需要长期的神经发育随访才能进一步验证。本研究发现，从麻醉开始到胎儿娩出的这段时间内，我们所能采取的对新生儿有益的干预措施包括两种，分别为尽量减少麻醉开始到胎儿娩出的时间和管理腰麻后低血压。剖宫产期间的腰麻后低血压会影响新生儿的酸碱平衡，最近的一项共识强调应使用预防性血管加压药来避免这种情况。在考虑药物治疗时，我们认为苯肾上腺素优于麻黄碱。美国麻醉医师学会一致认为，在择期剖宫产中，在没有产妇心动过缓的情况下，选择苯肾上腺素比麻黄碱更好。择期剖宫产的第二个明显可改变的因素是麻醉开始到胎儿娩出的间隔时间，确实1.9％的产妇甚至没有发生过一次低血压就发生了新生儿酸中毒，而42％的新生儿酸中毒的产妇之前均没有过低血压。这认为胎儿循环内存在额外的胎儿氧合效应物或全身性血压与胎盘灌注之间无实质性相关性。可以通过提高外科手术助理和护士的意识来缩短麻醉开始至手术切皮的间隔。从切皮到娩出的时间间隔在优化方面更具挑战性。新生儿缺氧缺血性损伤是择期剖宫产极为罕见的并发症。不过，没有脑病的代谢性酸中毒仍可能对发育中的大脑有害。这需要更多长期的神经行为发育结果来认识腰麻后低血压的重要性。此外，尽管有最佳的血压控制，仍可能发生意外的胎儿酸中毒。为了确定产妇、胎儿和医源性低血压和酸中毒的危险因素之间的关系，仍需要进一步的调查研究。该研究报道了低血压指数在确定持续性低血压中的价值。如果通过其他研究证实，则低血压指数可纳入手术中，并为麻醉师提供评估胎儿相关产妇血流动力学的额外工具。该研究是迄今为止在腰麻下行择期计划剖宫产的最大的回顾性队列研究。此外，在并行于剖宫产手术时间间隔的综合血压数据的可用性，有可能表明它们对新生儿结局的影响是相互独立的。此外，本研究评估了新生儿酸中毒和围产期并发症，并可以证明只有前者与手术过程中母亲的低血压有关。但是，该研究有几个重要的局限性。首先，麻醉开始到胎儿娩出的时间间隔是由麻醉师在数据收集中指定的“产妇准备好”而不是“鞘内注射”时间开始的，它限制了与其他一些研究的直接比较，因为我们仅估计大约3分钟的差距。第二，我们的血压数据基于以3到5分钟为间隔记录的值，该频率比最近发表的共识声明中所建议的要低。虽然更频繁的血压测量对新生儿结局的影响还没有研究，但更频繁的血压测量可以更早地监测到低血压，从而指导治疗，这是有意义的。第三，尽管主要研究变量（即血压）基于名女性，但某些次要变量（如麻醉至娩出间隔）缺少数据。第四，本研究的数据缺少女性的身高，因此，无法提供BMI数据。据最佳估计，本研究人群中的肥胖患病率相对较低，这限制了其普遍性，并与以前的研究（14％至19％的人患有病性肥胖）进行了比较。此外，该研究缺乏关于其他疾病的可靠数据（如高血压，糖尿病等常见合并症）；因此，它们的混杂作用在该研究人群中是未知的。最后，该项研究跨越了11年，因此我们的研究在实践中受到了改变。但是，按出生年份进行的子分析并没有改变我们的发现。结论择期剖宫产发生新生儿酸中毒并不少见，但严重的围产期结局却很少。腰麻后偶发性低血压与新生儿酸中毒无关，而持续性低血压是新生儿酸中毒的独立危险因素，这支持了基于证据的腰麻后低血压预防措施的认可。然而，麻醉开始至切皮或切皮至胎儿娩出的时间间隔与新生儿酸中毒之间的明确关联表明，产妇低血压不是新生儿不良结局的必要条件。需要进一步的研究来评估减少从椎管内麻醉诱导到胎儿娩出的时间间隔所带来的益处或预防性使用血管加压药将血压更严格地控制在基线值，而不是当低血压发生时仅仅纠正的作用。

翻译：焦翠翠

审校：陈新忠　徐丽丽

1.KniginD,AvidanA,WeinigerCF.Theeffectofspinalhypotensionandanesthesia-to-deliverytimeintervalonneonatalout

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