盐水是晶体液复苏的解决方案

冯全胜，高心晶译

医院重症医学科

高心晶

副主任医师

冯全胜

主治医师

SalineIstheSolutionforCrystalloidResuscitation

DOI:10./CCM.

液体复苏对于重症患者而言，是治疗方案的一个基本组成部分。液体的选择一直是一个长期争论的问题。对于选择何种晶体液用于液体复苏，这样的争论的焦点是，盐水与其他市售的晶体相比，更缺少生理性。然而，尽管0.9%的盐水的氯离子浓度是血浆的1.5倍，但是乳酸钠林格的乳酸浓度是血浆的28倍，Plasma-Lyte和Normsol-R的醋酸浓度几乎是血浆的倍。换句话说，市售的晶体液，没有任何一种比其他更具有生理性。

毫无疑问，使用0.9%盐水会对酸碱平衡造成影响。因为0.9%盐水的强离子差（SID，SID=(Na++K++Ca2++Mg2+)-(Cl-+Lactate)）为0，它的使用预计会导致代谢性酸中毒。而事实上，接受了适量的生理盐水的重症患者往往会出现轻度或中度的高氯性代谢性酸中毒。在SAFE（SalineversusAlbuminFluidEvaluationstudy）研究中，随机分组后，即使使用0.9%盐水进行液体复苏，ICU患者其血清碳酸氢盐和碱剩余仍会随时间延长显著增加，常常导致严重的代谢性碱中毒。与盐水相比，平衡盐晶体液的强离子差是正的，大量的平衡盐晶体液使用会加剧这种常见的酸碱平衡紊乱。

如同对酸碱平衡生理的影响，0.9%盐水也会对肾脏生理产生影响，因为氯离子在管球反馈机制中发挥重要作用。具体来说，传送到远端肾小管的液体中的氯离子浓度是管球反馈的一个调节物。如果远端肾小管氯离子浓度升高，通过致密斑反馈，入球小动脉收缩，肾小球滤过率下降。在健康志愿者中，输注2L的0.9盐水会导致肾动脉血流速度和肾皮质组织灌注下降，而输注2L的平衡盐晶体液则不会出现上述情况。

这些对生物化学和酸碱生理的影响是毫无争议的，但没有证据表明这些会在临床上对患者预后产生重要影响。在大规模随机对照研究中，超过名的ICU患者给予了0.9%盐水，与对照组相比，并没有证据显示会恶化患者的预后。事实上，对于创伤性脑损伤患者而言，与白蛋白相比，0.9%盐水会降低死亡风险和致残风险，对需要液体复苏的成人重症患者而言，与羟乙基淀粉（万汶）相比，0.9%盐水会降低肾透析风险。

SPLIT（SalineversusPlasma-LyteforIntensivecareunitfluidTherapy）研究中，共名重症患者，结果显示，不同的治疗组间患者的预后没有明显差异。然而，Plasma-Lyte组的一名患者因严重的不良事件而死亡，治疗医生判断，可能与治疗有关。该患者出现了严重的乳酸性酸中毒和多脏器功能衰竭，最终导致循环衰竭而死亡，尸检没有发现具体的致死原因。既往也曾报道与醋酸钠输注相关的高乳酸血症。

SPLIT研究中所用的液体量较小（中位数为2L），研究人群的疾病严重程度低。因此，需要选择疾病严重程度高的ICU患者和更大的液体量，来进行进一步的大规模的随机研究，来评估0.9%盐水和平衡盐晶体液对患者的影响。在这样的研究进行之前，0.9%盐水和平衡盐晶体液对重症患者的影响只能通过小规模的随机对照研究和观察性研究来进行推断。除SPLIT研究外，比较盐水和其他晶体液对重症患者的影响的随机对照研究最多只入组了名患者，结果显示临床预后没有显著差异。

一个广泛引用的来自于单个ICU的观察性队列研究显示，去除包括0.9%的盐水在内的高氯液体，能降低AKI的发生风险和肾脏替代治疗的风险。但是，在这个研究中，在预处理和后处理阶段，白蛋白的使用是存在差异的，而且被中断使用的液体之一是人造的明胶胶体。明胶的使用会导致脓毒症患者AKI的发生风险增加，因此，所观察到的差异可能是由于去除了明胶，而不是0.9%生理盐水。也就是说，在液体治疗发生变化的同时，该研究变成了一个开放式标记的前后对照研究，因此没有把握确定是何种液体变化导致的结果差异，甚至是否是液体复苏治疗导致的结果差异。

最近的一项荟萃分析，分析了比较不限氯液体和限氯液体对围手术期和重症患者影响的随机对照研究和观察性研究，结果显示使用不限氯液体会导致AKI的发生风险显著增加。但是，该荟萃分析所收集的患者中，有77%来自于前述的单中心的前后对照研究。如果排除了这项研究，那么对于AKI的发生无影响。此外，该荟萃分析之后发表的两项研究也没有发现晶体液的选择与AKI风险之间的关联。第一项研究中，名脓毒症患者使用平衡盐溶液，与之匹配的是名脓毒症患者使用0.9%生理盐水。在第二项研究中，评估液体组成对SIRS患者预后的影响，纳入了名使用0.9%盐水的患者和名使用无钙平衡盐溶液。

虽然一些观察性研究显示0.9%生理盐水的使用会增加死亡风险，但最近的荟萃分析显示，高氯液体的使用并不会增加或降低住院死亡率。总体而言，在观察性研究中，没有一致的证据显示0.9%生理盐水的危害，而且，在观察性研究中，任何潜在危害的确定都需要除外混杂的偏移。使用0.9%生理盐水的患者与使用平衡盐晶体液的患者可能存在系统性差异，而且医生使用的治疗方案可能存在差异。

在北美，盐水是最主要的静脉晶体液。从根本上说，这是一个实践改变谎言的阈值的争论。我认为目前的证据水平是在阈值之下的。前述的研究工作为进一步的大规模随机对照研究铺平了道路。AustralianandNewZealandIntensiveCareSocietyClinicalTrialsGroup将开始收集患者进行Plasma-LyteversUssaline(PLUS)trial，纳入名患者的双盲随机对照研究，研究的主要终点是90天死亡率。PLUS将明确平衡盐晶体液和0.9%生理盐水对高死亡风险重症患者的疗效和安全性。在PLUS结果公布之前，0.9%生理盐水仍然是晶体液容量复苏的第一选择。这是一个由Ⅰ级证据支持的选择。其他的液体，要么在随机对照研究中没有显示优于盐水，要么没有经过大规模的随机对照研究测试。盐水是首选的晶体液，也是经过年的临床经验所证实的。我们的选项是坚持经过尝试和测试的，或者是更换为更昂贵的液体，这些液体可能是基于生理推导，或者来自于存在偏移和混杂的观察数据。

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