早读手术常备临床医生必须知道的补液知

液体治疗是外科围手术期治疗的重要组成部分，可维持电解质平衡，纠正液体失衡和异常分布等，并能影响预后，其是通过补充或限制某些液体以纠正体液平衡失常或维持体液平衡的治疗方法。

围手术期液体治疗可分为针对脱水（细胞外液丢失为主，常伴随电解质紊乱）的补液治疗及有效循环血量减少所致血流动力学改变的复苏治疗，在补充细胞外液及有效循环血量的同时，纠正并发的电解质紊乱，其中脱水的治疗液体应尽可能根据其电解质变化而增减调整相应溶质的成分与含量，以矫正水-电解质平衡的紊乱；休克（有效血容量减少）复苏治疗的液体选择尽量接近于正常血浆成分，并酌情补充胶体。对围手术期者，既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的组织水肿。

目前常用的治疗液体包括晶体液与胶体液，区别是溶质分子质量的大小。晶体液可自由通过大部分的毛细血管，使毛细血管内外有相同的晶体渗透压；胶体液不能自由通过大部分毛细血管而在血管内产生较高的胶体渗透压。

晶体液

临床使用最多、用量最大的一类静脉输注溶液，是血容量低、出血、脓毒症和脱水症的一线选择，其是溶质分子或离子的直径1nm、最稀薄的溶液，可自由通过大部分的毛细血管，使毛细血管内外有相同的晶体渗透压，主要用于补充功能性的细胞外液缺失。因其无大分子物质存在，输注血管后大部分渗透分布于组织间隙，只有1/5-1/3左右的液体可保留在血管内，并对凝血、肝肾功能基本无影响，光束透过时不会产生反射现象，但扩容效率低、效应短暂，大量输注可致组织水肿、肺水肿等。

晶体液包括生理盐水（NS）、复方氯化钠溶液（林格液）、高张氯化钠溶液、乳酸林格液（LRS）、醋酸林格液（ARS）、碳酸氢钠林格液、醋酸平衡盐溶液等，可分为含糖晶体液和不含糖晶体液，含糖晶体液可补充能量，不含糖晶体液若不含碳酸氢根或其前体物质，如氯化钠注射液，常用于补液；若含碳酸氢根或其前体物质，如乳酸钠林格液、醋酸钠林格液（复方电解质），除补液外，还用于纠正酸中毒。

注：

①不含糖醋酸林格液主要成分由醋酸根、钠、钾和氯离子等构成，其pH及渗透浓度更接近生理范围，更适于严重颅脑损伤、脑水肿和严重肝功能受损者。醋酸根可减少对肝脏代谢的依赖性，且醋酸在肌肉和外周组织代谢可产生碳酸氢根，有强大的缓冲能力，可有效避免乳酸钠林格液可能带来的高乳酸血症，利于耗氧高、乳酸代谢减弱者。

②含糖醋酸钠林格液如钠钾镁钙葡萄糖注射液，为最新一代醋酸林格液，其进一步完善电解质配比，钠、钾、镁、钙、氯等离子含量与细胞外液基本一致，并增加了1%的葡萄糖，可稳定血糖、减少胰岛素抵抗，预防可能的低血糖及乳酸蓄积，同时有效补充循环血容量，改善休克、外伤、烫伤及大出血等因素所致的组织间液减少和纠正代谢性酸中毒等，还可有效抑制禁食和危重病者的负氮平衡状态，有效减轻自身组织蛋白的分解，抑制脂肪的分解代谢与酮体的产生，并补充生理需要的血清钙，利于维持心肌收缩功能。

此外，醋酸平衡盐溶液Cl-和Na+浓度接近血浆，K+和Mg2+浓度接近细胞外液，渗透浓度为mOsm/L，同时醋酸含量是正常血浆值的2倍，可在肌肉和外周组织代谢为碳酸氢根，后转化为二氧化碳和水，有较强的抗酸缓冲能力，可有效防止高氯性酸中毒和乳酸血症，适于肝功能不良、肝移植及肝脏手术者，也可用于糖尿病和酸中毒者。其不含钙，更适于输血前后使用，同时可避免Ca2+过量导致的凝集级联反应的活化和凝血的发生。

胶体液

胶体液是溶质分子直径＞1nm的溶液，输入后不能自由通过大部分毛细血管，大部分液体可保留在血管内，而产生较高的胶体渗透压，但不易渗透到组织间隙，对维持有效血容量可起较为持久、效率高的作用，同时外周水肿轻，但可引起凝血功能障碍或肾功能损害，及致过敏反应。

胶体液可分为天然胶体液（白蛋白、新鲜冰冻血浆等）和人工胶体液（明胶、右旋糖酐、羟乙基淀粉HES等）。

注意不恰当的液体治疗可致容量不足或负荷过重，继发脏器功能障碍或肺水肿、电解质紊乱、代谢性酸中毒等异常表现。

《外科病人围手术期液体治疗专家共识（）》（年）中指出，晶体液可有效补充人体生理需要量及电解质，但扩容效果差，维持时间短，大量输注可致组织间隙水肿及肺水肿等。人工胶体扩容效能强，效果持久，有利于控制输液量及减轻组织水肿，但存在过敏、干扰凝血功能及肾损伤等。临床应根据液体治疗的不同目的、疾病的种类、功能性血流动力学状态、围手术期的不同阶段等多方面因素，个体化选择液体种类与治疗方案。

当存在血容量不足而需大量补液时，建议补充晶体液的同时，适量输注胶体，以控制输液量，减少组织水肿；如无低血容量，仅需补充细胞外液或功能性细胞外液时，建议以晶体液补充生理需要量；对需大量液体复苏的危重者，尤其是合并急性肺损伤时，建议选择白蛋白实施目标导向的限制性液体治疗。

《中国加速康复外科围手术期管理专家共识（）》（年）中指出，现有证据表明，术中首选补充平衡盐晶体溶液。平衡盐溶液的电解质浓度与血浆相仿，如乳酸林格液和醋酸平衡盐溶液。

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