维持性血液透析患者蛋白质能量消耗

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谷林审核

于小勇

定义

终末期肾病尤其是维持性血液透析(maintenancehemodialysis，MHD)患者，多存在营养不良和代谢紊乱，国际肾脏营养和代谢协会以“蛋白质-能量消耗(protein-energywasting，PEW)”来表述慢性肾脏病(chronickidneydisease，CKD)患者营养不良和慢性消耗的状态。PEW严重影响MHD患者的生存质量，增加并发其他合并症的风险，是血液透析患者预后不良和高病死率的独立危险因素之一。

病因、发病机理

有研究表明MHD患者PEW的病因与疾病本身、透析相关因素、并发症等多方面因素相关，主要集中在蛋白质及热量摄入不足及消耗增加，透析不充分、炎症、胰岛素抵抗、容量负荷过重、代谢性酸中毒、内分泌紊乱、氧化应激、透析过程中营养物质丢失、生物不相容性耗材的使用等方面。最终数种原因相互交织、相互关联而产生恶性循环，进一步加重疾病状态。

　　表现为以营养和热量摄入不足、低体质量指数、低血清白蛋白血症、微炎症状态、进行性骨骼肌消耗为特征的临床综合征。患者通常伴随明显的消瘦、虚弱和疲劳感，出现肌无力、肌萎缩、恶病质等相关症状，生活自理能力下降。

评价手段

目前常用人体物理学测量、综合营养评估、生化指标等指标进行PEW评估，目前，尚缺乏理想的单一指标判断PEW并反映病情转归。

主观综合营养评估（thesubjectiveglobalassessment，SGA）包括体质量改变、进食情况、胃肠道症状、功能异常及体检情况。虽然该方法粗糙、主观性强、误差较大，但因方法简单、无创、经济、易于开展，是国内专家共识推荐的量表。

营养不良-炎症评分（themalnutritioninflammationscore，MIS），是由Kalantar-Zadeh等在大量临床研究的基础上提出的，其在透析营养不良评分基础上增加了体质量指数、血清白蛋白水平和总铁结合力。有研究显示MIS评分与ESRD患者住院率和死亡率、以及营养及炎症参数相关性更明显，故更加适合临床应用。

由于SAG及MIS评分指标或是敏感度差、或是干扰因素多，在出现异常时，PEW已经发生，所以并非早期识别的标志物。国内部分中心已经开始使用生物电阻抗分析对患者的肌肉质量、蛋白质及脂肪质量进行测量，该方法兼顾了人体成分包括容量因素，无创且可重复性好，是目前比较准确和早期的评估方法。一项回顾性流行病队列研究结果提示，在长达54个月的观察期中，由BCM诊断的营养不良是透析患者死亡率的独立预测因子，与正常营养状况患者相比，其死亡风险增加1.66倍。

治疗

PEW总体来说是机体分解代谢增强而合成代谢下降的结果，减少促进分解代谢原因，提高合成代谢能力是治疗的总体原则。

已知CKD及其合并症（炎症、代谢性酸中毒、血管紧张素Ⅱ及胰岛素抵抗）发生时，就会促进肌肉蛋白质的降解，从而有利于糖异生和新的蛋白质合成，导致CKD患者PEW的发生。纠正炎症状态及酸中毒、充分透析、适当的容量控制都是治疗PEW的有效手段。

透析患者的合成代谢激素（睾丸激素）水平低，合成代谢激素（生长激素和胰岛素样生长因子1）的受体抵抗，同时一些分解代谢激素（皮质醇）水平增加。这些单独或合并发生的激素紊乱可导致PEW的发生及恶化。因此，合成代谢干预措施在改善透析患者PEW方面已受到极大地







































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