微案例夜晚敲响重症监护室大门的酮症酸

一天晚上，已入深夜。突然科室响起了急诊科打来请求急会诊的电话。来到急诊科抢救室里见到一位耄耋之年平卧在床上的男性。从外表看上去，患者平静，无言语、无动作、无表情，究竟是一个什么样的病人需要我们会诊哪？带着疑问我开始和家属沟通。

家属讲述道：病人是一天半前开始发烧的，最初是早晨出现低烧37.5°C,医院就诊。门诊按感冒给予口服退热、抗炎药物应用，体温降至正常。但患者服药后出现恶心、呕吐症状，呕吐自行缓解。半天前患者再次出现体温升高，最高达38.5°C。医院就诊，给予抽血化验提示“血糖高”。家属要求转院治疗，接入我院。心电监护显示：心率次/分，呼吸25次/分，血压/65mmHg,血氧饱和度98%。动脉血气提示代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒（简称：代酸合并呼碱）、高乳酸血症(10mmol/L)、低血钾、高血钠、高血糖（27mmol/L）。外院头部CT提示双侧侧脑室扩张，交通性脑积水，多发陈旧性脑梗塞。

再次追问病史，患者既往高血压病二十余年，口服降压药物治疗，服药规律，平时收缩压控制在-mmHg左右。分别在4年前、2年前因脑出血在我院保守治疗，第二次入院时患者已出现脑积水、脑梗塞，双侧侧脑室扩张。患者语言表达能力及行动能力严重受损。6年前发现糖尿病，血糖波动在7mmol/L左右，平时靠饮食控制血糖，未每日监测。老人喜欢吃甜食，两天前曾服用蜂蜜制品。平时饮水量大，尿多。左手可以举杯，每日饮水量以上。

听完家属的陈述，我问道：这两天是不是尿变少了，回道：是变少了，喂他也不怎么喝。大便怎么样？回到：这两天没有排过便，平时一天一次，比较软，量中等。你觉得和平时相比，有什么变化么？回到：不怎么发出声音了，之前会哼哼，现在变得安静了。

我的直觉告诉我患者是1.高渗脱水；2.休克前期；3.电解质紊乱；4.脑部继发损伤（待查）；5.糖尿病；6.代酸合并呼碱；7.高血压病；8.脑出血后遗症；9.多发脑梗塞。最致命的是脱水休克，在次/分的心率下，患者血压貌似正常，但患者存在少尿、高乳酸血、体温升高，这是微循环功能已经出现障碍的表现，体表皮肤的微循环减弱，散热困难会出现四肢皮温低而躯干温度升高的表现。胃肠道供血下降，出现恶心呕吐的表现。再不纠正血容量，就会出现血压下降，重要脏器失去正常灌注，多脏器功能衰竭的症状即将出现。患者的生死迫在眉睫。

您逗我乐的吧大夫，我是带父亲来看感冒的，病有那么严重么？把老人家推到监护室里，我就不能在床边照顾了，再说你们那里收费那么高……

“您好！这位家属，我是重症监护室的大夫，以我的经验，您的父亲目前是血糖升高引起的高渗严重脱水的状态，其实在两天前他应该出现过尿量比平时要多的情况，比如次数多，每次尿量比平时多的情况。（家属说：是、就是）。他的意识比平时差比如原本会动的肢体变得不愿动，以前经常发声会变得更沉默。（家属说：有，就是有）。他胃口比以前会变得差了，吃不进去东西。（家属说这是我刚才给你说过的）。他尿的那么多，吃得那么少，甚至不吃，结果会怎么样？人越来越缺水，血压会越来越低。您的父亲不会动、也不能和你们交流，水和饭两天了也没有喂进去该怎么办？（家属：那就住院吧。能不能不住监护室？）

您看一眼化验单，这些箭头表示患者异常的部分，没箭头的真没几个是吧？（扫了一眼，是的。）病人无法交流，那我们需要使用很多监测手段来评估患者目前状况，建立一些通道来进行纠正、补充和监测，以便维持他的平稳。目前病情十分危重，我们重症监护室是监护设备比较集中的地方，病人最佳选择是来我们科室。如果您和家人商量好了，随时可以入住监护室病房，我现在回科室安排护士准备好床位。就这样吧，我先告辞了”。半小时后，门铃的响声打破夜的宁静，“吸氧”“连接心电监护导线”“观察瞳孔”“建立动静脉通路”“快速补液”“监测血糖水平、动脉血压、中心静脉压力，记录每小时尿量”“抽血急查……”

经过将近一个月的治疗，患者平稳出院了。

我们感叹危险总爱发生在深夜，因为我们的存在，深夜才会变得更加宁静，愿人人都健康，天天都平安。

（综合ICU冼华玮/文宣传科卢俊喆/图）

郑州医院宣传科郑英晗编辑

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