心衰国际学院原芳教授急性心力衰竭的

在年中原心脏病学大会中，医院心内科的原芳教授带来了题为“急性心力衰竭的诊治ESC指南”的精彩报告

一、急性心力衰竭（AHF）概况

急性心力衰竭（AHF）的定义

指心衰的症状和/或体征快速发生或突然加重

AHF的临床特点

◆临床急症—准确诊断、评估和立即处理（半小时）

◆病情危重—会进展为休克、多脏器功能衰竭和死亡

◆病因多样—包括冠心病、心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包病、高血压甚至肺栓塞

→诊治原则相同，但不同病因又有差别

→死亡率高，预后差。需积累一定的临床经验

AHF的临床分类

Forrester分级：血液动力学分类

急性肺水肿:病理生理

肺水肿分期

二、急性心力衰竭临床诊断

临床表现和体征

◆症状：端坐位、面色苍白、大汗淋漓、烦燥不安、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰

◆生命体征：R↑、HR↑、BP↑

◆肺：干、湿罗音

◆心脏：心音低、心杂音（±）

◆外周：皮肤湿、冷、可紫绀，尿少或无尿

辅助检查

◆ECG：心肌缺血、梗死、心律失常等信息

◆彩超：左室大小、功能和心内结构异常与否（48h）

◆胸片：心脏扩大，C/T0.50；肺瘀血、肺水肿

◆生化：电解质肾功能、血糖、心肌酶、肌钙蛋白、BNP、血常规、D二聚体等

◆血气：PO2↓PCO2↓（过度通气）or↑（呼衰）

AHF的检查推荐

急性心衰的诊断流程

AHF时BNP升高的原因

◆BNPpg/mL

◆NT-proBNPpg/mL

◆MR-proANPpg/mL

三、心力衰竭治疗

AHF的治疗目标

◆①纠正缺O2

◆②维持BP和组织灌注

◆③降低PCWP→减轻肺水肿

急性心力衰竭的药物治疗原则

利尿、扩血管、强心、防治心律失常

◆去容量：严格控制水入量（适当限盐）+利尿剂

◆去负荷：血管扩张剂

◆强心（最次要）：儿茶酚胺、磷酸二脂酶抑制剂

各自优先顺序如何？地位如何？

◆利尿：最基础—因有钠水潴留

◆扩血管：最迅速—能迅速改善血流动力学

◆强心：最次要—因SNS激活强心作用已很强

AHF早期阶段的治疗需基于临床症状进行评估

参考文献：PonikowskiP,etal.EurHeartJ.May20.pii:ehw.

根据血液动力学采取的治疗措施

严重AHF时，有创血液动力学监测可能有助于决定处理容量负荷、利尿剂和/或血管活性药物-急性心衰的有创监测

急性心衰的处理流程

◆持续心电、血压、血氧饱和度监测

◆镇静

◆吸O2→PO2mmHg，SO%

◆袢利尿剂：速尿20-40mgiv推注

◆NTG0.6mgSL×3-4次+ivgtt

◆NPivgtt

◆Dobivgtt（低灌注）

◆Dopivgtt（BP偏低者）

◆NEivgtt（显著的低BP者）

◆喘啶ivgtt（适合于哮鸣音者）

急救的疗效判断

◆尿：1/2-1-2hrs内应排尿-0ml

◆汗：少-无

◆面色：变红润，皮肤变暖，躺平

◆生命体征：R、BP、HR缓缓↓

◆肺部体征：两肺干、湿罗音减少，甚至消失

◆血气：SaO%,无CO2潴留和酸中毒

◆胸片：肺水肿消退吸收（约12hrs后）

急救时注意问题

◆给O2要足：维持PO2mmHg。若POmmHg，PCOmmHg（纯O2时）给予机械通气（及时查血气）

◆监测血压：严防血压↓（NP、NTG都降低血压）

◆严密观察尿量：必须排尿-0ml才有效，否则易反复，应追加速尿或采取其它措施

◆及时复查胸片：观察肺水肿吸收、不变或加重过程，为治疗提供客观依据

→急性左心衰控制后，及时调整方案巩固疗效，预防反复

病情稳定后的治疗

◆1、无基础疾病的急性心衰：消除诱因后，并不需要心衰的相关治疗，主要避免诱因

◆2、伴基础疾病的急性心衰：针对原发病进行积极有效的治疗、预防

◆3、原有慢性心衰类型：处理方案同慢性心衰

急性左心衰竭控制后治疗方案

◆继续心电、血压、血氧饱和度监测

◆继续去水：

①严格控制入量（适当限盐）

0ml/日（中重度心衰、大白肺）×3天，改适当限制

1ml/日（轻度心衰、肺瘀血）×3天，改适当限制

②利尿：出/入负平衡3-5天，以肺水肿完全消退吸收为准

注意：水、电解质平衡。防低钾（一般维持在4.5mmol/L)，防低钠（不太限盐）

◆继续监测血气和胸片：至血气正常和肺水肿吸收完全为止

◆去神经内泌激活治疗：血流动力学好转后，加用ACEI、B-B、醛固酮拮抗剂

AHF患者入院临床状态检测推荐

利尿剂治疗(1)

利尿剂治疗(2)

对利尿剂的推荐

肾脏替代治疗的推荐　　

肾脏替代治疗的适应症：对液体复苏无效的无尿、严重的高钾血症(K+6.5mmol/L),严重酸中毒(pH7.2),血尿素升高25mmol/L及血肌酐mmol/L(3.4mg/dL).

超滤技术

血管扩张药物

选择性的扩张血管、利尿排钠、拮抗神经

内分泌、抗心脏重塑、心肌细胞保护

血管扩张药物应用推荐

常用正性肌力药物的用法

正性肌力药物的推荐

急性心衰的非药物治疗

◆IABP：改善心肌灌注和降低心肌耗氧量、增加CO

：

1、急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心源性休克

2、伴血流动力学障碍的冠心病（AMI伴机械并发症）

3、心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿

4、作为左心辅助装置或心脏移植前的过度治疗

◆左室辅助装置

机械循环辅助装置的推荐

机械通气

：

◆1、心跳呼吸骤停而进行心肺复苏

◆2、合并Ⅰ型或Ⅱ呼吸衰竭

：

◆无创通气

→适应症：常规氧疗不能纠正的呼吸衰竭

→禁忌症：低血压、呕吐、气胸及意识障碍

◆气管内插管及有创通气

→适应症：心肺复苏或者严重呼吸衰竭，尤出现酸中毒和意识障碍

AHF患者氧气及机械通气的推荐

心源性休克管理推荐

四、小结

◆1、更新了急性心衰诊断流程

◆2、根据是否存在充血/低灌注制定诊治方案

◆3、明确急性心力衰竭的治疗原则：

利尿、扩血管、强心、防治心律失常

“去水”是基础，“去负荷”是关键，“强心”为次要，“防治心律失常”是不可少。

专家简介：原芳

医学硕士，中国医师协会心血管内科医师分会会员，河南省省直干部保健专家巡诊组成员。对老年心血管病的综合诊治有丰富临床经验，对难治性心衰和肺动脉高压的诊治亦有较深的研究。专业方向：各种原因引起的心力衰竭的诊断与治疗。

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