高血压嗜睡代酸高AG草酸钙结晶尿

急诊送来个小伙儿，半天功夫“二进急诊”。咋回事儿，大家帮助分析分析。

患者，男，17岁，因恶心和头痛入院。血压/mmHg，血肌酐0.88mg/dL，白细胞计数11.6×10*3/mm3。在院观察4小时后，因血压降至正常而出院。

8小时后，因头痛和嗜睡被送进急诊。

患者处于昏欲状态。血压/mmHg，心率bpm，呼吸20bpm，体温36.5℃，格拉斯哥昏迷评分为13/15。神经系统检查包括颅神经和眼底镜检查，无异常；瞳孔等大正圆，对光有反应。

家族史：患者为家中的三个孩子中的第二个孩子，父母有血缘关系。母亲患有2型糖尿病，父亲患有高血压。父亲每周在一家汽车修理厂工作2天。小伙在发病前去了他父亲工作的汽修厂。

入院时实验室检查结果如下：白细胞计数18.7×10*3/mm3，血红蛋白16.9g/dL，血小板×10*3/mm3，尿素45.0mg/dL，肌酐1.2mg/dL，葡萄糖88mg/dL，钠mmol/L，钾5.4mmol/L，氯化物mmol/L，钙9.7mg/dL，磷3.3mg/dL，总蛋白7.8g/dL，白蛋白5g/dL，C-反应蛋白3.8mg/dL，血氨19μmol/L，血乳酸2.5μmol/L。存在代谢性酸中毒（血气pH:7.29，HCO3:17mmol/L，PCO2:34.6mmHg，BE:?10.2mmol/L）。根据公式[（Na++K+）-（Cl?+HCO3?）]，阴离子间隙为26.4mmol/L。计算渗透压为.5mosm/kg。补体C3（.25mg/dL）和C4（23.8mg/dL）在正常范围。血清铜水平1.03μg/mL（0.75–1.45）和血清铅水平8.2μg/dL（10）在正常范围内，而血清锌水平轻度升高，为1.27μg/mL（0.70–1.20）。尿检显示蛋白尿1+和血尿2+。尿蛋白/肌酐比值为1.2mg/mg。尿镜下可见草酸钙晶体。

（长箭头是草酸钙单水合物，短箭头是双水草酸钙）

血、尿培养阴性。

超声心动图及头颅CT检查正常。肾脏超音波显示回声增强，肾实质厚度增加，肾脏大小分别为右侧12.2cm和左侧12.0cm。

膀胱导尿，尿量为0.6mL/kg/h。根据Schwartz公式，在8h的随访期间，血清肌酐从1.2mg/dL稳定增加到6.7mg/dL，GFR估计为10.2mL/min/1.73m2。

问题：

1.初步诊断是什么？

2.下一步如何完善检查？

3.考虑给予何种治疗？

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个人体会

一个病例分析里面千头万绪，要抓住关键点。看问题的角度不同，思路也不同。

若是咋一看上去，恶性高血压，患者血压/mmHg，患者短时间出现了肾脏损伤，需要进一步完善内生肌酐清除率，必要时需要行肾活检！治疗上可以给予降压治疗，乌拉地尔持续微泵治疗！可以适当补碱！可以利尿降钾……

也有另一个视角，第九版内科学上就说，阴离子间隙增大的代谢性酸中毒要考虑有机酸蓄积，这也是一个视角，考虑一下高阴离子间隙型代谢性酸中毒的病因，结合可能的接触史，还有那个尿草酸钙结晶……

这就是我的个人之见，或许其他人还有别的看法。

病例更多的是给你带来思考，答案只是这个病例的，临床思维与诊治思路是可以举一反三、推而广之的。说病例，不是临床聊斋，是回顾已有的医学教材里的知识点，提升临床思维广度，增加临床理论水平。

至于这个病例后来如何诊治的，以后再说。

你也可以留言，说出你的想法，参与讨论，本身就是主动思考的有效方法。

阅读是进步的阶梯

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