新生儿寒冷损伤综合征



新生儿寒冷损伤综合征(neonatalcoldinjurysyndrome)，又称新生儿硬肿症(scleremaneonatorum)。是以皮肤、皮下脂肪变硬，兼有水肿为特点的一组症候群，简称新生儿冷伤，主要由寒冷、感染、窒息等多种原因引起，长时间受寒引起冷伤，致体温过低造成寒冷损伤综合征。是新生儿的危重急症，可以继发肺出血、休克、多脏器功能衰竭。在我国主要发生在冬春寒冷季节，与产后环境温度有关；新生儿生后不久和早产儿发病率高。　人体稳定的体温依靠健全的神经中枢调节产热散热的平衡，若环境过冷，热量迅速散失，或能源耗竭，产热不敷散热，则体温调节失控，出现体温下降，当体核体温35℃时称体温过低，持续低温即造成损害

（一）新生儿体温调节与皮下脂肪组成特点　

1.新生儿体温调节功能不足。其特点是：①体温调节中枢发育不成熟；②皮肤表面积相对较大，血流丰富，易于失热；③能量贮备少，产热不足，尤以早产儿、低出生体重儿和小于胎龄儿更为明显。生后早期主要以棕色脂肪组织的化学产热方式为主，④缺乏寒战等物理产热方式，产热代谢的内分泌调节功能低下。因此，新生儿期易发生低体温。

2.皮下脂肪组成特点：新生儿皮下脂肪组织的饱和脂肪酸多，缺乏饱和脂肪酸转变为未饱和脂肪酸的酶，前者熔点高，当受寒或各种原因引起体温降低时，皮脂容易发生物理性状的变化，硬化，硬肿出现。皮下脂肪特别是棕色脂肪少，影响产热，难以防治散热，若摄入不足，储备很易耗竭。

　（二）外在因素主要为寒冷和感染。

1.寒冷损伤　寒冷刺激对新生儿的影响取决于多种因素：如分娩前后胎儿的健康情况，出生体重，成熟程度，分娩时环境温度，分娩时母亲用药。出生体重越低、胎龄越小，要求环境温度越高。足月儿生后第一天的适宜环境温度为33℃，第二天降到32℃；体重g的早产儿生后十天内的中性温度为35.4℃±0.5℃；若暴露寒冷时间长，或湿冷皮肤未迅速擦干，失热可增加，当产热不敷失热时，体温进一步下降，引起外周小血管收缩，去甲肾上腺素分泌增多，促进棕色脂肪分解，但随寒冷的时间延长储备耗竭，导致一系列生化和生理功能的改变。

2.摄入不足：新生儿特别是低出生体重儿能源（糖原和棕色脂肪）本来储存不足，若不及时补充，产热来源受到影响，疾病、感染等应激情况下处于高代谢状态，促进能源消耗，得不到及时补充则耗竭。

3.疾病：重症肺炎、败血症、腹泻、窒息、颅内出血及严重的先天感染，先天性心脏病或畸形，基础疾病本身即致代谢失衡，抑制了神经调节，造成微循环障碍，促进本病的进程，严重硬肿常提示新生儿病情危重。

国内外学者对冷伤从SIRS、MOF、微循环障碍、DIC、休克等不同病理过程进一步深入研究，全身代谢和功能常随低体温程度而变化，总结如下：

1.能量代谢和体温的变化：寒冷情况下，皮肤与环境的温差加大，环境温度越低，皮肤-环境温差越大，冷应激情况下失热量也加大。氧的摄入随体核温度平行下降，呼吸商低于正常，体核体温30℃时呼吸商降至0.65（正常为0.84）表明机体以脂肪作为主要能源；葡萄糖代谢率下降。体温降至25-20℃后中枢神经抑制加重体温调节障碍，若能源耗竭，丧失产热能力，即使保暖体温仍将继续下降。

2.循环障碍：寒冷使交感神经兴奋，儿茶酚胺增加，外周小血管收缩，皮肤血流量减少，皮温降低，出现肢冷，循环障碍。毛细血管通透性增加，血浆蛋白外渗，组织水肿，甚至有效循环血量不足；寒冷还是房室结抑制，心率缓慢，体温28℃时易出现心律失常；终导致心搏出量下降，进入休克状态。

3.呼吸改变：寒冷时呼吸频率、分钟通气量及潮气量随体温降低成比例下降，体温在20-16℃时出现呼吸暂停；体温25℃肺血管紧张度下降。血管床扩张，肺淤血致肺水肿甚至出血，肺泡表面活性物质减少。发生肺出血可能与①低温、感染、缺氧致血管内皮损伤，②急性心肾功能不全易致出血性肺水肿，③低温引起DIC及凝血功能障碍，④酸中毒及肺血管扩张有关。

4.组织缺氧和酸中毒：代谢紊乱和循环障碍导致组织缺血缺氧，形成代谢性酸中毒。呼吸抑制使CO2排出减少，致呼吸性酸中毒。常表现为高AG代谢性酸中毒、双重酸碱紊乱，与硬肿及体温降低程度密切相关。

5.DIC及凝血机制改变：寒冷致毛细血管壁受损，释放组织因子，血液浓缩，红细胞聚集，AT-Ⅲ，Ⅶ因子、血小板减少易发生出血和DIC。D-二聚体测定证明随病情的轻重而改变。

6.多脏器损害：寒冷应激下肾脏血流量减少导致肾衰，脑功能抑制，消化腺分泌抑制，肠蠕动减弱，免疫细胞活性下降，内分泌代谢变化，①心钠素降低，肾素-血管紧张素和醛固酮增多，造成水盐代谢紊乱；②甲状腺素水平改变，一过性低T3综合症；③应激状态下糖皮质激素分泌增高、胰岛素合成抑制，出现葡萄糖不耐受，而致高血糖。

　　本病多发生在冬、春寒冷季节，感染、窒息等其他因素造成者可发生在任何季节，甚至置暖箱内抚育的新生儿。以出生3日内新生儿，特别是早产新生儿多见。发病初表现体温降低，吮乳差或拒乳、哭声弱等症状；病情加重时发生硬肿和多器官损害体征。

（一）低体温体核湿度（肛门内5Cm处温度）常降至＜35℃，重症＜30℃。低体温早期，棕色脂肪代偿产热良好时，腋温-肛温差值（腋-肛温差）为正值或0；重症、或病程长，能量贮备耗竭时，腋-肛温差变为负值。以肛温为体温平衡指标，以腋-肛温差值为产热指标。如腋-肛温差值-6℃提示休克。

　（二）硬肿　由皮脂硬化和水肿所形成，其特点为皮肤硬肿，紧贴皮下组织，不能移动，严重者肢体僵硬不能活动，如橡皮样，有水肿者压之有轻度凹陷。皮色紫红或苍黄。硬肿发生顺序是：小腿→大腿外侧→整个下肢→臀部→面颊→上肢，三角肌区→全身。硬肿面积可按烫伤法估计：头颈部20％；双上肢18%；前胸及腹部14%；背及腰骶部14%；臀部8％；双下肢26％。

（三）多器官功能损害（MOD）　早期可有一过性心率增快，随病情加重，体温降低，硬肿加重，可逐渐缓慢，严重时心率次/分，心音低钝、节律不齐，毛细血管再充盈时间延长，微循环障碍表现；严重时可呈现休克、DIC、急性肾衰竭和肺出血等多器官衰竭（MOF）表现。

（一）诊断依据

1.病史：寒冷季节，环境温度过低，保温不当；严重感染、窒息、产伤、畸形、摄入不足或能量供给低下。

2.临床特点：①早期哺乳差，哭声低，反应差；②低体温，体核温度＜35℃，重症＜30℃。腋-肛温差值由正值转为负值。但非由寒冷所致者不一定出现低体温。③皮肤硬肿：多发生在全身皮下脂肪积聚部位；④多器官功能受损甚至衰竭(MOF).常合并肺炎、败血症。

3.实验室检查：根据病情选择：动脉血气、血液生化、心电图、胸部X线片、血常规、血小板出凝血时间及DIC筛查。对估计病情，防治恶性循环有参考意义。

（二）病情分度　根据临床表现，病情可分为轻、中和重度。

评分

体温℃

腋-肛温差

硬肿面积

器官功能改变

0

≥35

0

20%

无明显改变

1

35

0或正值

20%-50%

明显功能低下

4

35或30

负值

50%

功能衰竭

总分0分属轻度，1-3分为中度，4分以上为重度。

本病需与皮下坏疽皮下脂肪硬化坏死，各种原因水肿，局部淋巴回流障碍鉴别。原则：低体温者正确复温，防止发生复温后休克和肺出血；合理供给液量和热卡；积极去除病因；加强监护，维持脏器功能，及早防治脏器功能衰竭。

　（一）复温对低体温患儿是治疗的关键。复温的方法按全国新生儿会议新生儿硬肿症治疗指南，加强监护，包括：血压、心率、尿量、液量、液速、呼吸等；注意体温调节状态的判断。

1.轻中度（35℃）：产热良好的患儿，置于预热至30℃的暖箱内，伺服式暖箱或人工调节暖箱温度于30-34℃，使患儿体温在6-12小时恢复至正常温度。基层单位复温可用热水袋、火炕或电热毯包裹等方法；也可置婴几于怀抱中紧贴人体，kangaroomothercare(KMC),比较安全。

2.重度：体温低于30℃或产热衰竭的患儿置于比肛温高l～2℃的暖箱中（不超过34℃），开始复温，或辅以温水浴疗法（水温39-40℃，每次15分钟，每天1-2次），待肛温恢复至35℃时，维持暖箱的温度于适中温度。复温中应观察腹壁温、肛温及腋温的变化随时调节暖箱温度，并同时监测呼吸、心率、血压及血气等。防止复温时肺出血、复温中低血压及烫伤。

　

①加强新生儿护理，保持适宜的产房和新生儿室内环境温度，不应低于24℃；③新生婴儿应立即擦干皮肤，注意保暖和用预热毛毡包裹；③加强母乳喂养，补充热量；④新生儿转运过程中应有合适的保暖措施；⑤做好孕期保健，提高产科技术，预防早产、感染、窒息、产伤等新生儿高危因素。









































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