VVECMO在急性呼吸衰竭中的应用

V-VECMO在急性呼吸衰竭中的应用（2）重症行者翻译组范震V-VECMO的并发症在V-VECMO运行中各种潜在威胁生命的并发症十分常见；因此，能尽早的了解，识别和及时处理ECMO的各种并发症是十分重要的。插管并发症V-VECMO往往需要较大的流量，使用较大型号的插管（可达到32Fr），留置较大型号插管会引起很多问题，插管首先需要有熟练操作经验的医师在操作同时需要精良的设备。当ECMO过程中合并深静脉血栓形成时，很难及时发现和诊断出来。连续的监测发现在V-VECMO后有接近20%的患者发现存在深静脉血栓（T.Muller，未报导的数据）。预防深静脉血栓的形成是ECMO抗凝的一个重要的适应症。即便是在持续抗凝状态下，超声扫描是ECMO拔管后应该做的检查。DVT是十分常见的，其后遗症可能会威胁生命，需要更进一步的研究。技术相关并发症现代的ECMO系统本身技术的并发症与过去相比明显减少。ECMO耗材的和电子系统相关的不良事件的发生往往都较紧急，需要快速的更换系统。最近一项例成人V-VECMO的报道显示需要更换系统耗材（如：泵头/氧和器血栓形成，氧和效能变差）的患者有83例；45%为紧急更换，55%是可选择性的更换。在脓毒症患者中氧和器被细菌定植及污染也有被报道，还有相关纤溶亢进和出血。血栓和出血V-VECMO的患者中有少数患者发生肝素相关血小板减少（HIT）。多数专家认为HIT存在于ECMO治疗中，也给患者和ECMO机械系统带来较高的血栓形成的风险。因此，如果怀疑HIT存在就需要选择其他种类的抗凝药物（如：阿加曲班）。然而，ELISA试验检测得出血小板因子4抗体的假阳性率很高，所以需要加做血小板聚合试验来确诊。轻微的溶血在V-VECMO中较常出现。近期一项例成人ECMO的研究报道轻微的溶血发生于99例患者中；24例V-VECMO患者进展为叫严重的溶血（血清游离血红蛋白0.5g/l）。需要更多的数据观察ECMO发生溶血的原因，并阐明溶血对死亡率的影响。Weingart报道了应用ECMO后血小板计数下降到了上ECMO前60%的水平，这种情况在A-VCO2清除模式中并没有发生。ARDS患者V-VECMO支持的预后短期预后使用ECMO支持严重呼吸衰竭一直存在争议，有争议性的数据认为与传统的肺保护性通气策略相比，ECMO影响生存率。CESAR研究评估策略为将严重呼吸衰竭患者随机纳入具有ECMO能力的单中心，另外一组应用传统的通气策略的中心。主要终点是患者6个月的死亡率或严重致残，90例患者随机进入ECMO组（37vs53%p=0.03）。然而22例进入ECMO组的患者并没有接受ECMO治疗（支持以前已经死亡或在转运中提高传统通气支持在转运的中心）。此外，控制对照组并没有统一的肺保护性通气的方案，实行肺保护性通气治疗的时间明显高于ECMO组。V-VECMO成功应用于HIN1相关的ARDS.这些结果来源于澳大利亚和新西兰联合小组（ANZICS），英国联合小组，法国REVA数据网，和意大利ECMO数据网都报道对于此类严重的呼吸衰竭使用ECMO支持有很好的结果。非随机ECMO研究，包括倾向性配对研究和病例对照研究，都存在选择上的偏向而弱化了研究本身的说服力。事实上CESAR研究具有严重的方法学上的局限性，在V-VECMO广泛应用于严重ARDS患者前需要更多的有利证据来证实。目前正在进行的一项多中心的关于ECMO治疗严重ARDS的随机研究（EOLIA）试验（临床试验.govNVT）将观察对于严重ARDS应用高支持机械通气无效的患者应用V-VECMO与传统治疗方法是否更加有效。长期预后目前很少有观察成人ECMO长期预后的研究。Frenckner第一次报道了21例患者的长期预后。大多数患者在呼吸功能检查提示在正常范围内时往往CT扫描提示已经有限制性的纤维化病灶形成。同样的，在CESAR试验或其他HIN1相关的ECMO支持的ARDS患者也是同样的表现，这些患者与传统治疗ARDS的患者相比或具有更好的生活质量。然而有一点需要知道的是ECMO组的患者经性别和年龄相匹配校正后在一年中的生活质量方面差于一般治疗组。最终，在六个月的随访中巨大的长期生理和心理的创伤出现在84例ECMO支持的患者中。这个结果也提示存在不尽如人意的心理健康问题，这类患者持续存在心理和精神相关的问题，例如：焦虑（34%），抑郁（25%），或创伤后应激障碍综合症。此外36%的患者存在劳力性呼吸困难，30%的患者在随访17个月后还需要呼吸治疗。还需要更多的研究更好的去观察和了解ARDS应用V-VECMO支持治疗后的长期预后的后遗症。V-VECMO死亡和预后危险因素评分系统最近的研究显示严重ARDS应用V-VECMO支持的患者住院死亡率为29-43%，较高的并发症和长期的身心损害的发生促使我们需要在ECMO之前确定影响死亡的危险因素。高龄和上机前的合并症，如：免疫功能不全与升高的死亡率相关，因此决定应用ECMO前应该考虑是否存在这种状态。在上ECMO以前机械通气超过7天意味着更加不良的预后，而在两个研究中显示上ECMO之前给患者进行俯卧位通气和应用神经肌肉阻滞剂对患者具有保护性的作用。ECMO治疗ARDS患者中经常出现顽固性低氧血症，较低的肺顺应性（平台压30H2O，不能增加PEEP在10cmH2O以上）是影响死亡率的独立危险因素，更高的器官衰竭评分也与不良预后相关。V-VECMO支持的具体管理V-VECMO支持ARDS患者中的机械通气是以较难的问题，依赖于ECMO系统的有效性，体外循环的运转情况，和病情发展的阶段。ECMO的主要目的就是要给患者提供充足的氧供和二氧化碳排除，同时使肺得到休息而等待肺的好转。肺休息意味着更小的分钟通气量更低的平台压也还有更低的呼吸频率和更低的氧浓度。机械通气中需要注意的三个挑战性的问题1.如果V-VECMO中血流量不足和患者存在高动力的血流动力学状态具有高的心输出量，就会有一部分血液到达自身功能较差的肺而这部分血液为低氧和血液，而没有通过人工膜肺再经过肺，这样导致低动脉血氧饱和度。这种情况下需要应用更大型号的静脉引流管来达到更高的流量（4l/min），这样可以解释在这种情况下不必使用肺保护性机械通气策略。也可以解释为什么平台压在V-VECMO中是一个很好的预测预后的指标。2.第二个挑战是继续给于患者机械通气支持保证肺适中的通气是使肺泡维持开放，避免完全的肺泡塌陷。完全的肺泡塌陷需要更长的恢复时间，尽管没有严谨的数据明确支持。这种机械通气推荐保证充分的PEEP水平（10cmH2O），平台压≤25cmH20，触发压力15cmH20。这样的机械通气设置在某些患者中可能出现极小的潮气量而无法产生气体交换。持续供应的氧流量对于肺的氧吸收和防止肺不张都是有利的。目前有观察性研究认为ECMO中最初三天使用高PEEP能够提高生存率。尽管我们从其他的研究中还没有发现这种现象，因此更推荐支持采用能够维持肺泡膨胀的适当的PEEP更合适。一些研究小组推荐使用低呼吸频率（10-15次/分），因此机械通气下的自身肺并不能高效的清除CO2。目前进行的试验不能确定如何最好的保证肺开放，和如何界定并交替使用肺保护和肺复张。如果在ECMO中进行机械通气，需要知道平台压和/或触发压力决定患者预后.3.当患者病情稳定时患者自身出现了自主呼吸被认为尽力呼吸肌尽力呼吸的一种方法。这种呼吸很难成为有效的呼吸的一部分，因为来自患者本身和肺部的刺激很强。而控制CO2的排除需要依赖体外循环和气流速需要控制呼吸驱动。其他原因的挑战就是在这种很差的呼吸力学的肺情况下应用压力控制机械通气模式是很困难的。在这种情况，有意思的结果报道使用神经调节辅助通气（NAVA）。NAVA能完成两个重要的目的：在一些严重限制性肺疾病的患者中使人机对抗减低到最小（尤其双触发）和缩短固有呼吸时间，允许患者自主呼吸控制的模式。作为控制CO2清除的体外调节器而驱动呼吸。这种通气方式目前还没有被推荐，这些仅来自一些规模较小的研究。在临床实践中医师更多的使用肺保护通气策略之后情况有所改善后首先考虑的是撤除ECMO先于机械通气。V-VECMO同时应用机械通气时选则何种最佳通气策略目前还不确定还需要进一步基于临床观察，需要







































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