新生儿遗传代谢病的防治

随着产科围产医学和新生儿重症监护医学的飞速发展,高危新生儿的疾病谱正在发生新的转变,其中先天性遗传代谢病的病种和发病率逐年增加。先天性遗传代谢病单病种发病率低,但目前超过种以上先天性遗传代谢病逐渐被认识,总体发病率较高,同时先天性遗传代谢病的死亡率和致残率非常高(约50%)。本类疾病临床表现多样,可出现于从新生儿到成年的各个时期,其中已被认识的新生儿期起病者约有多种且病情多较严重,同时因其临床表现多为非特异性,易被误诊为新生儿感染、窒息等其他常见病,最终延误诊治。因此加强对新生儿期起病的遗传性代谢病的认识,及早作出正确诊断和治疗,有利于降低围生期死亡率,避免或减轻神经系统损伤等严重后遗症的发生。随着生化分析技术的发展，使得人们对遗传代谢病的认识不断加深，诊断率明显上升。遗传代谢病如不能在早期得到诊治，重者在新生儿期夭折，轻者遗留不可逆转的神经系统损害，导致残疾，给家庭和社会带来不良后果。因此，应早期诊断，减少漏诊和误诊，以便及早治疗，避免伤害发生。

新生儿遗传代谢病新生儿期起病者病情多较严重。由于新生儿对疾病的反应能力不成熟,起病时常表现为吸吮困难、肌张力低下、呼吸窘迫、嗜睡、惊厥等非特异性症状,易与颅内出血、新生儿窒息、严重感染等混淆。但前者多见于足月新生儿,而后者以早产儿及有异常出生史者多见,并有各种疾病的相应病史和表现。

1临床表现

1.1　神经系统症状是遗传性代谢病在新生儿期最早呈现的常见症状,可有两种表现形式。一种为出生时无异常,经过一段时间的无症状期后,先出现嗜睡、喂养困难、易激惹等非特异性症状,随后发展为代谢性酸中毒、惊厥、昏迷,如有机酸血症中的丙酸血症、甲基丙二酸血症及尿素循环酶缺陷等;另一种则表现为在缺乏显著的高氨血症、酸碱失衡时即呈现明显的神经系统症状如意识不清、惊厥等,但无明显的无症状期,如高甘氨酸血症、维生素B6依赖症等。上述症状中以新生儿惊厥及肌张力低下尤为突出,虽多数由非遗传性疾病所致,仍需提高警惕。

1.2　消化系统症状拒食、呕吐、腹泻等非特异性症状较常见,常在进食后不久发生,因肝实质受累而造成的肝功能衰竭症状如黄疸、出血、转氨酶增高等常为遗传性代谢病消化系统症状的突出表现。新生儿期引起肝功能不全最常见的遗传性代谢病为半乳糖血症,除肝病体征外,早期发生白内障有助于诊断。其他少见的有酪氨酸血症Ⅰ型、α1抗胰蛋白酶缺乏症及线粒体呼吸链功能障碍等。

1.3　循环系统症状如心衰,尤其在伴有肥厚型心肌病和肌张力低下时,常提示线粒体呼吸链功能障碍。其他如溶酶体贮积病也可导致心脏病变,但特殊面容及畸形表现常更突出。心律不齐、心脏传导功能异常尤多见于长链脂肪酸氧化障碍的患儿。

1.4　容貌异常，影响能量代谢的遗传性代谢病可直接(丙酮酸脱氢酶缺陷、戊二酸血症Ⅱ型)或间接(3-羟基异丁酸尿症)导致体格发育异常,包括特殊面容、心、肾及骨骼畸形等。过氧化物酶体病(如Zellweger综合征)可表现为肌张力低下及特殊面容。溶酶体贮积病的患儿在新生儿早期多为正常,但其中的GM1神经节苷脂病可在生后第1周即呈现丑陋面容、上呼吸道梗阻和心功能不全。

1.5　代谢紊乱表现

1.5.1　低血糖 　　新生儿期许多原因均可导致低血糖,多数不存在根本的代谢缺陷。但当出生史无异常的足月新生儿在进食后不久发生低血糖,且补给葡萄糖后效果不明显,或伴有明显的酮症或其他代谢紊乱,或经常发作时,均提示遗传性代谢病的可能。

1.5.2　高氨血症 　　除新生儿败血症、肝炎等所致的肝功能衰竭外,新生儿期的高氨血症常常由遗传性代谢病所致,且起病多急骤。患儿出生时多正常,而在喂食奶类数日后逐渐出现嗜睡、拒食、肌力减退、惊厥、昏迷,甚至死亡。其中由尿素循环酶缺陷引起者常伴有轻度酸中毒并缺乏酮症,而由支链氨基酸代谢障碍引起者,其酸中毒多为中-重度并常伴酮症。

1.5.3　乳酸酸中毒 　　新生儿发生乳酸酸中毒时诊断较为困难,因血浆乳酸水平的升高可继发于缺氧、心脏病变、感染或惊厥等,而先天性乳酸酸中毒系因丙酸代谢障碍和呼吸链功能障碍所致。与代谢性酸中毒不同的是,乳酸酸中毒有时仅为轻度且患儿对其耐受性较好。在除外重症感染和组织缺氧的情况下,血中乳酸含量增高(3～6mmol/L)常提示有机酸代谢障碍或高氨血症的可能;但当血中乳酸含量10mmol/L时,则大多由缺氧所致。

1.5.4　酮症及代谢性酸中毒 　　遗传性代谢病在新生儿期常表现为持续的、难以解释的代谢性酸中毒,阴离子间隙水平有助于鉴别病因。正常阴离子间隙的酸中毒多因肾脏或肠道碳酸氢根离子的丢失,而有机酸血症和先天性乳酸酸中毒引起者,早期即有阴离子间隙的升高。新生儿的肾功能不够成熟,当体内蓄积的乙酰辅酶A超过三羧酸循环的氧化能力时即还原成酮体,造成酮症,本类疾病以枫糖尿症(MSUD)为代表。

1.6　其他特异性表现部分遗传性代谢病患儿具特殊气味,如MSUD的枫糖浆味、异戊酸血症的汗脚味、苯丙酮尿症(PKU)的鼠尿味等。新生儿期的体温不稳可有很多原因,但常是Menke′s综合征的早期表现。部分遗传性代谢病可引起非免疫性胎儿水肿,如粘多糖病、戈谢病、呼吸链功能障碍等。

2诊断

遗传性代谢病的诊断必须依各项实验室检查,根据病史和临床表现,由简至繁、由初级至精确按步骤进行。对于父母为近亲婚配的患儿,母孕期有多次流产或死产史,家族中有确诊或高度怀疑为遗传性代谢病的患儿或有婴儿期死亡同胞,并有上述一种或多种表现时,应高度怀疑本病。

3治疗和预防

遗传代谢性疾病的治疗目标为纠正代谢缺陷及其引发的病理生理改变,主要手段包括饮食限制,药物干预和其他代谢调控等。近年来随着检验技术的提高，使许多遗传代谢病能够获得迅速和准确的诊断，从而使早期治疗干预成为可能。

遗传代谢病的预防至关重要，预防措施包括：在人群中和患者亲属中进行携带者检出，并进行遗传学咨询，避免近亲婚配，以减少隐性遗传病的发生；严重的显性遗传的患者应节育或绝育；对高危妊娠进行产前诊断，阳性者可根据具体情况终止妊娠，减少严重出生缺陷；广泛开展遗传代谢病新生儿筛查。

医院新生儿科

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