严重感染可导致败血症脓毒血症

过多的细胞因子、表面黏附分子趄表达、趋化性蛋白使血流中的炎症细胞聚集到肾组织,在近端小管,包括前炎性细胞活素,趋化性细胞因子等多种炎症介质引发炎症联级反应使内皮功能紊乱,内皮细胞极性、刷状缘消失,细胞内出现再分配,丧失自生能力的细胞脱落人管腔,导致管腔阻塞,降低肾小球滤过率(gfr)

临床肾脏病杂志2014年2月第14卷第2期

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八、小结与展望

七、神经性厌食症与aki

创伤和非创伤因素(可以是酒精、药物滥用、癫痈发作发绀、剧烈运动、肌肉低灌注、高热、电解质紊乱、糖尿病性昏迷、严重感染、甲状腺功能减退等)均可引起横纹肌溶解

研究指出两性霉素b介导的肾毒性因肾小管的损伤而致血浆滤过率降低,尿酸盐脱氢酶活性增高,而高代谢活性又可干扰线粒体基质的利用率,降低细胞的抗氧化能力

13%?50%的横纹肌溶解症患者会发展成aki2008年四川省汶川地震后四川省人民医院报道了1817例地震伤者中8.2%患者发生挤压综合征,41.6%患者发生aki横纹肌溶解症的发病机制复杂,主要包括中毒性肾损伤、肾缺血损伤及myo致使肾小管梗阻

当肌肉受到损伤时刺激钙离子内流进人肌细胞,随后肌肉溶解释放myo并在肾脏集聚,随着myo浓度增加,在酸性环境下与tamm-horsfall蛋白相互作用酸中毒症状产生沉淀堵塞肾小管,降低gfr,同时myo还可以通过清除具有扩血管作用的no从而促进肾内血管收缩,加重肾缺血损伤;

halbrit-ter等研究发现,nsaid可引起肾近端小管毒性作用,因其可引起前列腺素合成,过敏性肾炎和乳头状坏死而致血流动力学异常

并且体外循环(cpb)期间,由于血液和血管路人工材料表面接触、手术创伤应激、中性粒细胞激活、内皮损伤和凝血途径的激活可刺激机体产生炎症介质,诱发全身炎症反应,加速肾脏损伤

赵瑛瑛等研究认为吸烟患者发生cin较非吸烟患者高,长期吸烟在引发冠状动脉病变的同时也会损害肾毛细血管袢内皮细胞和肾小管上皮细胞,致使血管内皮细胞裸露,导致对比剂直接损伤血管内皮,而肾小管酮症酸中毒上皮细胞损伤会致使对比剂不同程度的排泄障碍,进而导致cin的发生

aki启动原因很多,发病机制各异研究ak1发病机制对疾病的干预有着十分重要的意义,本文就最近几年各种病因导致aki的发病机制研究进展综述如下

no浓度增加使血管舒张并降低肾血管阻力同时感染致脓毒血症酸中毒使内皮平滑肌细胞atp降低,细胞超极化和钾离子通过atp依赖的膜通道增加,全身低血压以及儿茶酚胺和angn抵抗,加剧血管舒张效应,使肾灌注不足,引起肾损伤

尽管cin发病率在普通人群中较低,仅有0.6%?2.3%,但在ckd、糖尿病(dm)、行冠状动脉造影和pci治疗的患者中,其发病率可高达50%

以往认为aki是一种急性可逆性损伤,受损后的肾脏组织结构能够逐代谢性酸中毒的原因渐恢复正常,但通过查阅相关文献发现,近2年对于aki患者远期预后的临床研究结果显示,aki患者出院后肾功能存在不同程度的损伤,与未发生aki患者相比,aki患者快速进展为ckd终末期肾脏疾病,甚至死亡的风险度明显增高

尽管cin的发病机制尚不清楚,但越来越多的证据表明,其发病与肾小管酸中毒、氧化应激、缺血性损伤和肾小管梗阻等因素的综合作用有关

除此之外,更多研究证明,除myo外,脂质过氧化物酶和异前列素子代产物同样可以表现出过氧化物酶类似物酶活性引起不受控制的生物分子氧化还有来自其他细胞内的化合物如质子、磷、钾、核苷酸、尿酸前体等从受损的肌肉释放人血,在横纹肌溶解致aki中也发挥了重要作用

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—、缺血呼吸性酸中毒血气再灌注(ischemia-reperfusion,i/r)与aki

文章作者:张燕妮 谢席胜

的研究指出药物致肾毒性可引起血流动力学改变、肾小球疾病、间质肾炎,细胞毒性可直接导致肾小管细胞死亡,小管内沉淀的药物可导致阻塞性肾病

并且炎症推动血小板激活中性粒细胞从而加剧炎症反应如此恶性循环可致器官衰竭和死亡pinto等利用雄性wistar大鼠进行脓毒症诱导动物实验证实,释放的肿瘤坏死因子、干扰素7和白细胞介素1等内毒素和炎症介质诱导一氧化氮合酶在肾髓质表达,使肾小球系膜细胞和肾动脉内皮细胞强烈持续释放no

肾损伤致高滤过和高代谢活性,大多数药物,特别是亲水性药物和它们的代谢产物可通过肾脏排出这增加了药物介导的肾酮症酸中毒毒性风险药物所致的肾毒性占住院aki患者的20%其表现包括酸碱异常、电解质失衡、尿液沉积物异常、蛋白尿、血尿、脓尿,最常见的是gfr下降

更值得注意的是,对比剂导致的尿量增加使肾脏处于高渗透负荷,导致肾近端小管细胞肿胀、液化可进一步加重肾损伤

感染致aki的发病机制是很复杂的,包括肾血流动力学改变、内皮功能障碍、炎症细胞浸润,肾实质、肾小球血栓形成,小管坏死细胞和碎片形成

i/r是多种因素共同作用于肾小管上皮细胞和肾脏微脉管系统,使其损伤的结果致aki的发病机制目前公认为是血管收缩、氧化应激、细胞凋亡和炎症刺激及缺血再灌注损伤(iri)

同时,经肾小球滤过可形成血红蛋白管型,使肾小管上皮细胞发生坏死,堵塞肾小管代谢性酸中毒的原因并且堵塞部位近端的小管腔内压和肾小球囊内压升高,当升高到使肾小球内跨膜压差显着降低或为零时,肾小球便停止滤过

手术造成的aki多为肾前性损伤,其发病机制主要有肾血流量降低刺激肾血管收缩,导致内皮细胞肿胀,小叶间动脉外膜和入球小动脉外膜增厚、纤维化,肾素、腺苷、血栓素和内皮素等血管收缩因子活动增加以及肾上腺素系统敏感性增加使gfr降低

五、药物与aki

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并且myo同hgb—样是运输氧的载体,它的分子量为17.8kda,即使myo只含半个亚铁血红素,但大量myo释放大量亚铁血红素致肾毒性,引起肾功能迅速恶化或急性肾衰竭

对比剂应用后尿量增多,使肾小管管内压力和血管周围静水压增高,导致肾髓质血流降低而致髓代谢性酸中毒症状质缺氧;且作用于血管的物质[如腺苷和内皮素与一氧化氮(nitricoxide,no)和前列腺素]比例失调引发肾血管收缩而导致肾脏缺血

三、对比剂与aki

败血症和脓毒血症休克亦是icu中引起aki的常见原因,即使当今医疗水平显着提高,但其病死率依然较髙,可高达70%

各种手术(如心脏手术、肥胖症治疗手术、保留肾单位手术、妇女骨盆手术等)均可引起aki,特别是冠状动脉旁路搭桥术(coronaryarterybypassgraft,cabg)后发生aki是比较常见且严重的并发症

其中感染可刺激机体释放炎症介质(如白细胞介素1、白细胞介素6,肿瘤坏死因子),使血小板异常增多,微血管血栓形成

相较基础肾功能正常的aki,ckd基础上发生代谢性酸中毒的原因的aki(a/c)更易进展至终末期肾脏疾病因此,本文概述了各种原因引起aki发病机制的研究新进展,从中可以发现aki发病机制的研究还有待进一步深入,以期更好地为临床治疗提供新的治疗靶点

再者,cpb过程中,由于心内吸引、泵管挤压以及其他异物的接触,红细胞与非生理性介质相接触并产生剪切力,使红细胞破坏、溶解,释放出血红蛋白(hb)和部分脂质,两者可形成微栓堵塞肾毛细血管,导致肾缺血

六、感染与aki

cin是一项医源性并发症,有着高发生率和病死率,所以进一步明确其发病机制,对cin的治疗有着重要意义

aki可发生于临床多个学科,thakar?的研究指出aki的发病率占所有住院患者的5%?8%,在icu中发病率高达20%,其中代谢性酸中毒是大约30%?40%的aki患者是由于手术造成

二、手术与aki

随着冠状动脉造影术和经皮冠状动脉介人术(percuta-neouscoronaryintervention,pci)的广泛应用,对比剂使用频率日益增加,对比剂导致的aki也随之升高由对比剂导致的aki称之为对比剂肾病(cin)

其中,缺血使细胞内的三怜酸腺苷(atp)浓度显着降低,并且通过增加细胞的氧化应激和炎症反应启动细胞损伤

生活中,各种原因导致感染是很常见的,如细菌、病毒、寄生虫及真菌等严重感染可导致败血症、脓毒血症19%?51%的败血症和脓毒血症休克患者会发展成aki

并且iri中炎症的多变性和持久性引发机体初始非免疫损害fang等认为血管紧张素转换酶2(angioten呼吸功能衰竭sinconvertingenzyme2,ace2)在i/r介导的肾脏应答中起着决定性作用,肾脏连续损伤,促使血管紧张素原和血管紧张素i在ace2的作用下产生血管紧张素ii(angiotensinh,angii),angn使血管收缩、组织产生氧化应激,炎症反应及纤维化

此外,近期数据强调在发生aki后幸存的患者中,肾脏功能的恢复往往是不完全的,可持续发展成慢性肾脏疾病(ckd),甚至可能发展至终末期肾脏疾病(esrd)并引起多器官衰

cojocel等究显示内酰胺抗生素等广谱抗生素进人肾小管细胞使线粒体基质发生氧化,细胞抗氧化损耗及脂质过氧化反应而导致肾小管坏死大量摄取含有马兜铃酸的中草药可引起aki,bau-doux代谢性酸中毒血气分析等通过动物实验观察到一定剂量的马兜铃酸可致单核细胞浸润’肾小管上皮细胞萎缩、凋亡或坏死,肾间质纤维化致马兜铃酸肾病

超过70%的患者会出现肾小管坏死、肾灌注降低、低钾血症肾病等,其中低钾血症肾病发生率高达19.7%

药物引起肾毒性机制可以根据药物种类的不同而不同,如氨基糖苷类抗生素、对比剂、常规的非选择性非留体类抗炎药(nsaid)、选择性环氧合酶2抑制剂、两性霉素b、ace抑制剂以及多种中药如马兜铃酸等都会引起肾脏不同程度的损伤,这些药物引起肾毒性经常被报道

神经性厌食症(anorexianervosa,an)是一种精神行为异常综合征,发病率近年逐渐上升且有较高的病死率an能够通过许多途径影响肾脏,包括急、慢性肾损伤、电代谢性酸中毒时呼吸解质紊乱及肾结石an在影响肾脏的同时,又会因为gfr降低,急、慢性肾损伤,电解质紊乱而反作用于an,导致患者体重耗损加快

急性肾损伤(aki)是目前临床住院患者中一种常见的并发症,不论是发展中国家还是发达国家,其发病率居高不下,且具有较高的病死率,已成为医疗行业的一项巨大挑战在过去十年中,美国等国家的重症监护病房(icu)中aki的发病率很髙且每年以11%的速率持续增长

此外,由于阴离子间隙增加出现代谢性酸中毒,引起组织缺氧肾脏iri是肾前性aki,临床较为常见

aki可分为肾前性、肾性和肾后性肾前性aki主要与血容量减少,有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变导致的肾脏灌注不足有关;肾后性aki通常是肾盂到尿道呼吸性酸中毒血气任一水平的急性尿路梗阻引发的aki;肾性aki是指肾实质损伤导致的aki这三大类aki在临床上常相互混杂,使疾病更加复杂

四、横纹肌溶解与aki

近10年间,全球各地的自然灾害频繁发生,横纹肌溶解的发病也在上升横纹肌溶解症(rhabdomyolysis)是一个潜在威胁人类生命的综合征其特点是肌肉坏死并释放肌酸激酶、肌红蛋白(myoglobin,myo)等肌细胞内成分进人细胞外液及血循环

研究表明,心脏手术后导致aki的危险因素包括性别、种族、伴发疾病、药物摄人、手术类型、手术时间以及预先存在ckd

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