严重肝脏损伤的损害控制性手术治疗

▲ 　　严重肝脏损伤（Ⅲ-V级）因肝实质严重破坏，常伴有不同程度的大血管损伤，导致失血性休克，常合并有代谢性酸中毒、低体温、凝血功能障碍等，对手术方式的选择尤为重要。随着对严重创伤患者救治认识的增加，损害控制性手术(damagecontroloperation，DCO)逐渐在严重创伤救治中被普遍采用[1]。回顾分析年5月-年5月治疗的严重肝脏损伤患者，现报道如下。

1一般资料

　　按照美国创伤外科协会(AAST)肝损伤分级标准[2]，凡符合Ⅲ级以上均属于严重肝脏损伤，本组剔除I、Ⅱ级病例，收治的严重肝脏损伤患者共计83例，其中Ⅲ级31倒，Ⅳ级30例，V级22例，无Ⅵ级病例。男性47例，女性36例；年龄20-74岁，平均32岁。致伤原因：道路交通伤41例，坠落伤13例，撞击伤22例，刀刺伤7例。其中合并脑损伤4例，胰腺损伤13例，脾破裂5例，肋骨骨折15例，小肠破裂7例，胃破裂3例，肾挫伤9例。所有患者接诊时均有不同程度的休克表现，51例治疗前体温35℃，凝血功能紊乱31例，代谢性酸中毒21例，符合DCO指征，所有病例术前行诊断性穿刺、腹部超声或CT确诊为肝脏损伤。83例严重肝脏损伤患者中，58例采用DCO进行治疗，25例采用常规方法进行治疗。

2手术方法

2.1DCO方法按照多发伤救治顺序进行相应的手术，先处理出血，再处理空腔脏器破裂损伤。对肝脏创面进行初步清创，对能进行缝合的创面进行局部褥式缝扎，不能缝合的用凡士林或干纱垫进行填塞。对门静脉及腔静脉主干损伤出血，用5-OProline线缝合修补，并填人可吸收纱布。脾脏破裂的进行脾切除术，再对破裂的空腔脏器进行修补，术区低位放置三腔三套管，防止腹腔感染。用无菌的静脉3L袋缝合固定于腹壁切口两侧的筋膜上，暂时关腹。各级病例DCO术式见表1。

2.2常规手术治疗参医院常规治疗方法[3]，如为线性损伤深度3c出，裂口不深，创缘较为整齐，可以直接缝合，缝合时注意避免形成死腔，对血管和胆管充分结扎；如为星芒状损伤或线性损伤深度3c出或合并肝静脉损伤则行原位（前人路）肝叶或肝段切除；如为肝中央型破裂，在肝门阻断下（必要时阻断肝下下腔静脉）切开肝膈面敞开整个创面，清除积血和破碎肝组织，修补大血管和胆管。

3后续治疗

　　术后患者送入外科重症监护病房(SICU)，纠正低血容量休克、酸中毒及低体温，同时积极治疗合并伤，在首次手术后24-72h，患者生理功能恢复至基本正常，再行确定性手术。

4统计学方法

　　使用SPSS13.0软件包进行统计分析。定性指标以例数和百分比表示。计数资料与率的比较采用x2检验。P0.05为差异有统计学意义。

　　83例严重肝脏损伤患者中58例按DCO原则治疗，经复苏病情稳定后再接受相应术式的再次确定性手术，治愈56例(96.6%)，再次手术后出现肝脓肿3例(5.1%)、膈下脓肿1例(1.7%)、胆漏2例(3.4%)，经非手术治疗痊愈；死亡2例(3.4%)，均死于肺部感染。25例患者按常规方式进行治疗，治愈20例(80.0%)，术后再次手术3例(12.0%)，肝脓肿3例(12.0%)、膈下脓肿2例(8.0%)、胆漏3例(12.0%)，经非手术治疗痊愈；死亡5例，4例死于肺部感染，1例死于严重出血。见表2。

　　肝脏损伤在腹腔脏嚣损伤中发生率很高，且因肝脏体积巨大，血供丰富，一旦破裂即可因大量失血而导致休克。肝脏损伤病死率约为10%，严重肝损伤在合并其他脏器损伤时，病死率更高[3]。如果伤后立即实施复杂手术，有可能出现致死三联征（酸中毒、低体温、凝血功能紊乱），导致患者死亡[4]。因此及时、适当的手术干预，应成为急救的关键[5]。20多年来，DCO由于良好的治疗效果，逐渐成为严重创伤救治的一个重要原则，并取得较大进展。

1肝脏损伤的DCO

　　严重的肝脏损伤常合并有其他脏器的损伤，腹腔内大量出血，应先行止血治疗。探查时注意血凝块较为集中的部位，一般情况下血凝块的集中部位就是受伤出血的部位。清除血凝块后快速评估手术难易程度，如果出血一时难以得到控制或患者已经出现酸中毒一低体温一凝血功能紊乱，则要毫不犹豫地采用DCO原则进行处置。犹豫不决和在有效止血前过度地复苏治疗，只会延误病情[6]。

　　DCO开始后，及时控制出血、有效保存健康肝组织和功能，消除胆汁溢漏、充分引流及恰当处理合并伤是肝脏损伤手术的根本原则[7]。在严重肝脏损伤治疗中，纱布填塞是损害控制的关键措施。纱布填塞需要注意不能将纱布强行填人肝实质内，以避免肝脏组织二次损伤，引起肝静脉撕裂，发生难以控制的出血；同时应注意避免过度填塞压迫下腔静脉，引起腹腔间隙综合征(ACS)。如果有肝静脉或门静脉大分支破裂出血，应用5-OProline线进行修补；如有需要紧急处理的其他器官合并伤，亦按照DCO原则进行处理，同时对创面进行充分的引流，为下一步确定性手术打好基础。手术结束时不应强行关腹，用无菌静脉营养3L袋缝合固定于腹壁切口两侧的筋膜上暂时关腹。本组58例均在急诊条件和有效的复苏支持下完成DCO，止血效果良好。

2肝脏损伤DCO的后续治疗

2.1SICUDCO结束后，患者进入SICU病房，术后检测生命体征，进行复苏治疗，同时注意保温。纠正低体温、伐谢性酸中毒及凝血功能紊乱，适当输入血浆，补充凝血因子，并使用糖皮质激素或乌司他丁减轻炎症反应[8]，为平稳过渡到再次确定性手术打好基础。由于肝脏实质损伤常伴有胆管损伤，在术区低位用三腔三套管进行低负压引流，避免胆漏导致腹腔感染。同时临床科室与SICU医师应协助检查，注意有无损伤脏器漏诊。术后24-72h，患者生理功能基本恢复后行再次确定性手术治疗。

2.2再次确定性手术首次与再次确定性手术之间的时间过长可能导致局部粘连形成，因此两次手术之间的时间不应超过72h。手术的原则是迅速、确切止血，清除失活的肝脏组织，缝扎创面内小血管、胆管，并做充分的引流。根据不同部位和不同程度的肝脏损伤，采用不同的再次确定性手术方式：(l)Ⅲ~Ⅳ级的病例，采用创面深部褥式缝合+大网膜及止血纱填塞，肝实质破裂伤无法进行缝合或网膜填塞者，根据情况采用不规则或规则肝叶切除。(2)V级的病例因肝实质破裂面积大，无法进行创面深部褥式缝合+大网膜及止血纱填塞，故均采用规则或不规则肝叶切除。(3)合并有胆管损伤的病例，注意探查胆管损伤的部位及程度，肝内胆管损伤通常合并肝实质的损伤，可以对其进行肝段或肝叶的切除，断面胆管可以进行缱扎。肝外胆管损伤管径2/3以上者行肝门部整形，Roux—Y胆肠吻合术，术中可放置气囊支撑管，避免术后胆道狭窄；肝外胆管损伤管径在1/3-2/3者，行带蒂胆囊瓣或空肠瓣进行修补，并在修补处上方行胆管探查，“T”管引流；肝外胆管损伤管径在1/3以内者可以用5—0可吸收线进行修补[9]。(4)创面位置较深者，无论术中是否发现有胆漏，应常规放置“T”管引流，减轻肝内胆管压力，促进损伤胆管的愈合。(5)对于广泛的创面出血，多为肝动脉损伤，可以结扎相对应的肝动脉控制出血。本组患者均及时行DCO围手术期治疗和再次确定手术，治疗效果满意，2例的死亡原因非治疗方式不当所致。

　　总之，对于严重肝脏损伤合并休克、低体温、严重酸中毒及凝血功能紊乱的患者，应遵从DCO原则，避免致死三联征，为再次确定性手术赢得时机，达到挽救生命、减少创伤后并发症的目的。

来源：选自医学空间战略合作伙伴《创伤外科杂志》年第18卷第9期，转载请注明出处！

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